“INVERSIÓN EN SALUD: OBRAS POR IMPUESTOS EN EL NIVEL NACIONAL A PARTIR DE LA EXPERIENCIA REGIONAL” Trabajo de Investigación presentado para optar al Grado Académico de Magíster en Gestión de la Inversión Social Presentado por Srta. Lizett Karen Graham Milla Srta. Lisel Huanca Palomino Asesora: Midori de Habich Rospigliosi 2017 Dedicatorias A mi familia, por brindarme su generoso apoyo, aliento y cariño cada día. Lizett Karen Graham Milla A mis padres, por ser las raíces que me mantienen firme; a mis hermanos, por ser el tronco donde siempre puedo apoyarme y a mi hija, por ser la razón de seguir avanzando. Lisel Huanca Palomino Agradecimientos Agradecemos a cada uno de los profesionales que desde su experiencia colaboraron con esta investigación. Al profesor Enrique Vásquez, por su apoyo y confianza. Y a nuestra asesora, Midori de Habich, por su dedicada orientación y amplios conocimientos compartidos. iv Resumen ejecutivo A partir del 2013, el Ministerio de Salud (MINSA) inicia un proceso de cambios en el sector con la “Reforma de Salud”, estableciéndose una promoción de la gestión de la inversión pública para mejorar el planeamiento, priorización y seguimiento a la expansión de la oferta de los servicios. Entre estas medidas se promueven las diversas modalidades de inversión como la Obra Pública Tradicional (OPT), Asociaciones Público-Privadas (APP) y Obras por Impuestos (OxI) para agilizar la cartera de servicios y capacidad resolutiva 1 de los establecimientos, que responda a la demanda de los servicios de salud. Ante la necesidad de contribuir en el cierre de brecha de infraestructura y equipamiento, el objetivo principal de la investigación es comparar los tiempos y costos de las dos modalidades más recurrentes (obra pública tradicional y obra por impuestos) a fin de demostrar el grado de eficiencia de ambas. Por ello, la investigación aplica la metodología de estudio de casos, realizando el análisis en establecimientos del nivel hospitalario de categoría II-1: Hospital de Ilo, en Moquegua (OPT) y el Hospital César Vallejo Mendoza, en La Libertad (OxI). Considerando que el mecanismo OxI es una modalidad nueva de ejecución para el nivel nacional y siendo esta más eficiente en comparación a la OPT, se profundiza el análisis en dicho mecanismo, a fin de evidenciar las ventajas y desventajas, limitaciones en su implementación y las consecuencias de la demora en la ejecución de proyectos para el Estado y la sociedad. A partir de la experiencia regional, la investigación propone mejoras sobre el marco legal vigente, la gestión institucional y la toma de decisiones para la implementación del mecanismo OxI en el nivel nacional desde el Ministerio de Salud, con la finalidad de agilizar la inversión privada y disponer de infraestructura oportuna en atención a las necesidades de la población. 1 La capacidad resolutiva se refiere a la oferta de servicios para satisfacer las necesidades de salud de la población en términos: cuantitativos y cualitativos; según la Norma Técnica de Salud “Categorías de establecimientos del sector salud. v Siglas y acrónimos AFIN: Asociación para el Fomento de la Infraestructura Nacional APP: Asociación Público-Privada CIPGN: Certificados de Inversión Pública - Gobierno Nacional CPP: Comparador público-privado CRIIS: Comité Regional Intergubernamental de Inversiones en Salud DIRESA: Dirección Regional de Salud DGETP: Dirección General de Endeudamiento y Tesoro Público DGIP: Dirección General de Inversión Pública DGPP: Dirección General de Presupuesto Público del Ministerio de Economía y Finanzas GERESA: Gerencia Regional de Salud GORE: Gobierno Regional IPRESS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud LCE: Ley de Contrataciones del Estado MMM: Marco Macroeconómico Multianual MEF: Ministerio de Economía y Finanzas MINAGRI: Ministerio de Agricultura y Riego MINSA: Ministerio de Salud MINEDU: Ministerio de Educación OPT: Obra Pública Tradicional OSCE: Organismo Supervisor de las Contrataciones del Estado OxI: Obras por Impuestos PESEM: Plan Estratégico Sectorial Multianual PIA: Presupuesto Institucional de Apertura PIM: Presupuesto Institucional Modificado PIP: Proyecto de Inversión Pública PMI: Planeamiento Multianual de Inversiones PRONIS: Programa Nacional de Inversiones en Salud RENIPRESS: Registro Nacional de IPRESS ROF: Reglamento de Organización y Funciones SIAF-SP: Sistema Integrado de Administración Financiera del Sector Público SNIP: Sistema Nacional de Inversión Pública SOSEM: Sistema Operativo de Seguimiento y Monitoreo http://portal.osce.gob.pe/osce/ vi SUNAT: Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria VpD: Valor por Dinero vii Índice Índice de tablas…………………………………………………………………….. .......... x Índice de gráficos………………………………………………………………….. ........... xi Índice de anexos……………………………………………………………………… ....... xii Capítulo I. Introducción ..................................................................................................... 1 Capítulo II. Antecedentes ................................................................................................... 3 1. Déficit de infraestructura ................................................................................................. 3 2. Modalidades de inversión ................................................................................................ 4 2.1 Modalidad tradicional ...................................................................................................... 4 2.2 Modalidades privadas ...................................................................................................... 4 3. Inversión en salud ............................................................................................................ 5 4. Marco normativo .............................................................................................................. 5 4.1 Sistema Nacional de Inversión Pública – SNIP ............................................................... 5 4.2 Ley de Contrataciones del Estado .................................................................................... 6 4.3 Modalidades de inversión privada ................................................................................... 7 4.3.1 Asociaciones Público-Privadas (APP) ......................................................................... 7 4.3.2 Obras por Impuesto (OxI) ............................................................................................ 7 4.4 Política de inversiones desde el Ministerio de Salud ....................................................... 9 Capítulo III. Problema de investigación ........................................................................... 11 1. Justificación……………………………………………………………… ...................... 11 1.1 Brecha en infraestructura y equipamiento ....................................................................... 11 1.1.1 Demora en la ejecución de los proyectos de inversión ............................................... 13 1.2 Modernización de las inversiones en salud ...................................................................... 14 1.2.1 Planeamiento estratégico sectorial .............................................................................. 15 2. Planteamiento del problema ............................................................................................. 16 2.1 Pregunta general............................................................................................................... 16 2.2 Preguntas específicas ....................................................................................................... 16 3. Hipótesis……………………………………………………………………………. ...... 16 3.1 Hipótesis general .............................................................................................................. 16 3.2 Hipótesis específicas ........................................................................................................ 16 4. Alcance y limitaciones del estudio................................................................................... 17 viii 4.1 Alcance……………………………………………………………………………… ..... 17 4.1.1 La naturaleza del estudio ............................................................................................ 17 4.1.2 Los niveles de Estado ................................................................................................. 17 4.1.3 Sector salud…………………………………………………………………… ......... 17 4.2 Limitaciones………………………………………………………………………… ..... 17 5. Objetivos……………………………………………………………………………. ..... 18 5.1 Objetivo general ............................................................................................................... 18 5.2 Objetivos específicos ...................................................................................................... 18 Capítulo IV. Metodología ................................................................................................... 19 1. Metodología……………………………………………………………………………. 19 1.1 Selección de los casos ...................................................................................................... 19 1.1.1 Criterios para la selección ........................................................................................... 19 1.2 Herramientas para el recojo de información .................................................................... 24 Capítulo V. Análisis de resultados ..................................................................................... 27 1. Eficiencia en ambas modalidades de inversión ................................................................ 27 1.1 Ventajas en la modalidad OxI .......................................................................................... 29 1.2 Causas de la demora en los proyectos OxI ...................................................................... 31 1.3 Consecuencias de la demora en la ejecución de los proyectos OxI ................................. 33 1.3.1 Costo social de la demanda no atendida....................................................................... 33 Capítulo VI. Propuesta de mejora para la implementación del mecanismo OxI en el nivel nacional……………………………………………………………………………… 37 1. Oportunidades de mejora ................................................................................................. 37 1.1 Modificaciones al marco legal ......................................................................................... 39 1.2 Propuesta económica para la formulación y supervisión en los proyectos OxI ............... 43 1.3 Criterios de elegibilidad para los proyectos OxI .............................................................. 44 1.4 Rediseño institucional ...................................................................................................... 45 Conclusiones y recomendaciones ....................................................................................... 47 1. Conclusiones……………………………………………………….. .............................. 47 2. Recomendaciones ............................................................................................................ 48 Bibliografía……………………………………………………………………… ............... 49 ix Anexos……………………………………………………………………… ....................... 56 Notas biográficas…………………………………………… ............................................. 64 x Índice de tablas Tabla 1. Brecha de inversión en infraestructura (2016-2025), millones de dólares ...... 3 Tabla 2. Estructura del SNIP ......................................................................................... 6 Tabla 3. Población nacional estimada ........................................................................... 11 Tabla 4. Población demandante estimada, a nivel nacional .......................................... 11 Tabla 5. Déficit de establecimientos según niveles de atención .................................... 12 Tabla 6. Antigüedad de la infraestructura de los establecimientos de salud ................. 12 Tabla 7. Costos de inversión según tipología y nivel de complejidad al 2021 .............. 13 Tabla 8. Tiempo de ejecución de proyectos de inversión en OPT ................................ 14 Tabla. 9. PIP comprendidos en el estudio de caso en ambas modalidades ..................... 19 Tabla 10. Listado de PIP concluidos y adjudicados 2009-2016 por OxI ........................ 20 Tabla 11. Listado de PIP concluidos y adjudicados 2009-2016 por OPT ....................... 21 Tabla 12a. Cronograma de inversión según componentes para el PIP por OPT ............... 22 Tabla 12b. Cronograma de inversión según componentes para el PIP por OxI ................ 22 Tabla 13. Estimación de tiempos y costos entre las modalidades OPT y OxI................. 28 Tabla 14. Proyección de incremental de atenciones ........................................................ 34 Tabla 15. Proyección de incremental de atenciones y costo por atención de PIP viable 35 Tabla 16. Proyección de incremental de atenciones y costo por atención de PIP situación actual ................................................................................................ 35 Tabla 17. Propuesta de modificaciones al marco legal .................................................... 39 Tabla 18. Presupuesto para la formulación del estudio de pre inversión ........................ 43 Tabla 19. Criterios de elegibilidad para los proyectos OxI en el nivel nacional ............. 44 Tabla 20. Organización de las áreas de inversión (OxI) privada en los ministerios ........ 45 xi Índice de gráficos Gráfico 1. Evolución de la inversión pública (2001-2016) por OPT, millones de soles ..... 4 Gráfico 2. Ciclo de proyectos de inversión pública .......................................................... 6 Gráfico 3. Evolución del cambio normativo a la Ley OxI ................................................ 8 Gráfico 4. Ventajas de los proyectos OxI ......................................................................... 30 Gráfico 5. Causas en la demora de la ejecución de los proyectos OxI ............................. 32 Gráfico 6. Oportunidades de mejora en el mecanismo OxI para el nivel nacional........... 38 Gráfico 7. Flujo de modificaciones en el proceso de un proyecto OxI ............................. 42 Gráfico 8. Incorporación de la Oficina Ejecutiva de Proyectos de Inversión en el MINSA 2 ........................................................................................................... 46 2 Se ha tomado como referencia parte del organigrama institucional del MINSA que aparece en: http://www.minsa.gob.pe/portalweb/01institucional/organigrama.pdf. xii Índice de anexos Anexo 1. Programación de gasto corriente (2016-2025) ................................................ 57 Anexo 2. Listado de asistencia para validación de resultados preliminares ................... 58 Anexo 3. Listado de actores entrevistados ...................................................................... 59 Anexo 4. Preguntas aplicadas en los cuestionarios, por tipo de entrevistado ................. 62 Capítulo I. Introducción El MINSA ha estimado, a partir de una proyección de la población nacional al 2021 (Acevedo 2015), que: 1) una demanda de servicios para más de 34 millones de pobladores; 2) la demanda de los servicios y establecimientos para la población no asegurada, cuya atención sería responsabilidad directa de la red pública, sería de un total de 21,3 millones de pacientes; 3) se tendría un déficit en la oferta de establecimientos de salud para atender las necesidades de servicios de 858 establecimientos en los tres niveles de atención a nivel nacional; 4) la mayoría de establecimientos cuentan con muchos años de antigüedad sin un adecuado mantenimiento o reposición (entre 26 a 50 años de antigüedad, según RENIPRESS). De acuerdo con estos datos, el MINSA ha determinado los costos asociados a los diferentes tipos de intervención, según niveles de complejidad de los establecimientos en salud al 2021, obteniendo una brecha de más de 23.000 millones de soles Por ello, la presente investigación plantea como principal problema la demora en la ejecución de proyectos de inversión, cuyos tiempos reales de culminación exceden lo planificado, existiendo además un deterioro en la infraestructura de los establecimientos. A esto se le suma que el sector requiere de profesionales con un alto nivel de especialización por la complejidad en la formulación y ejecución de los proyectos. Con el fin de contribuir en el cierre de la brecha de infraestructura y equipamiento, considerando la demora en la ejecución de los proyectos, la investigación compara los tiempos y costos de las dos modalidades más recurrentes (OPT y OxI) a fin de demostrar el nivel de eficiencia de ambas y establecer criterios para la intervención del Ministerio de Salud en el mecanismo OxI. La investigación es necesaria tomando en cuenta la política de modernización de las inversiones, en el marco de la Reforma de Salud, que identificó a 748 establecimientos de salud denominados “estratégicos” 3 de acuerdo con el Planeamiento Multianual de Inversiones, contribuyendo a reducir progresivamente la brecha en infraestructura y equipamiento, que asciende a 23.000 millones de soles, como ya mencionamos; para ello se viene impulsando las modalidades de inversión privada (APP y OxI). Es así que a partir de 2014, con la publicación del artículo 17 de la 3 En el 2013, el Ministerio de Salud promulga el Decreto Legislativo N°1157 que considera el Planeamiento Multianual de Inversiones, haciendo una priorización progresiva de acuerdo con la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud; con el objetivo de intervenir progresivamente en 748 establecimientos a fin de mejorar su capacidad de atención y brindar mayor soporte a otros del primer nivel de atención. 2 Ley N° 30264, se incorpora el mecanismo de OxI a las entidades nacionales, como el Ministerio de Salud, para ejecutar proyectos de inversión pública. La investigación aplica la metodología de estudio de casos de dos establecimientos del nivel hospitalario de categoría II-1: 1) el Hospital de Ilo, en Moquegua por OPT y 2) el Hospital César Vallejo Mendoza, en La Libertad por OxI. Desde dichas experiencias regionales, se analiza el proceso de implementación, ventajas y limitaciones del mecanismo OxI, con el objetivo de proponer mejoras sobre su marco legal vigente, la gestión institucional y la toma de decisiones para su aplicación en el nivel nacional desde el Ministerio de Salud. Finalmente, la investigación desarrolla seis capítulos que comprenden, en este orden, la introducción del trabajo, los antecedentes, el problema, la metodología, el análisis de los resultados y la propuesta de mejora del mecanismo a nivel nacional. Añadiendo las conclusiones y recomendaciones. 3 Capítulo II. Antecedentes Como antecedentes, la investigación muestra el déficit de infraestructura actual, con detalle en el sector salud, así como las modalidades de inversión en el Estado y en particular desde el Ministerio de Salud que contribuyen en el cierre de la brecha de infraestructura y equipamiento. Además, se describe el marco legal referido a la implementación de proyectos de inversión con énfasis en la modalidad de OxI. 1. Déficit de infraestructura A pesar del significativo volumen de inversiones en infraestructura pública obtenido en los últimos años, el Perú mantiene una amplia brecha que ascendería a US$ 159.549 millones, según la Escuela de Gestión Pública de la Universidad del Pacífico (2015); para cerrarla se requeriría una inversión promedio anual del 8,27% del PBI (es decir, US$ 15.955 millones anuales). En particular, en un contexto de mediano plazo (previsto para el periodo 2016-2020), la inversión requerida para cerrar la brecha como porcentaje del PBI representa un promedio anual de 8,37%; mientras que en el largo plazo (previsto para el periodo 2021-2025) sería de 8,17%. De otro lado, según la Sociedad Nacional de Minería, Petróleo y Energía: « […] el país enfrenta el reto de cubrir la brecha de infraestructura destinando importantes inversiones a la educación, salud y saneamiento en especial en las zonas rurales» (Universidad ESAN 2016: 17). La brecha de infraestructura afecta a las actividades económicas en diversos sectores e impide a millones de peruanos acceder a los servicios básicos para elevar su calidad de vida. Véase la tabla 1. Tabla 1. Brecha de inversión en infraestructura (2016-2025), millones de dólares Fuente: Escuela de Gestión Pública de la Universidad del Pacífico (2015). Sector Brecha a mediano plazo 2016 - 2020 Brecha 2021 - 2025 Brecha a largo plazo 2016 - 2025 Agua y Saneamiento 6.970 5.282 12.252 Agua potable 1.624 1.004 2.629 Saneamiento 5.345 4.278 9.623 Telecomunicaciones 12.603 14.432 27.036 Telefonía móvil 2.522 4.362 6.884 Banda ancha 10.081 10.070 20.151 Transporte 21.253 36.246 57.499 Ferrocarriles 7.613 9.370 16.983 Carreteras 11.184 20.667 31.850 Aeropuertos 1.419 959 2.378 Puertos 1.037 5.250 6.287 Energía 11.388 19.387 30.775 Salud 9.472 9.472 18.944 Educación 2.592 1.976 4.568 Inicial 1.037 585 1.621 Primaria 137 137 274 Secundaria 1.418 1.254 2.672 Hidráulico 4.537 3.940 8.477 Total 68.815 90.734 159.549 4 2. Modalidades de inversión De acuerdo con la normativa actual, en el país existen las siguientes modalidades de inversión: 2.1 Modalidad tradicional Esta modalidad se rige por la Ley de Contrataciones del Estado (LCE), teniendo al Organismo Supervisor de Contrataciones con el Estado (OSCE) como el ente rector y articulador en el ámbito nacional para la contratación de la ejecución de los proyectos de inversión, que son desarrollados de acuerdo con lo que establece el Sistema Nacional de Inversión Pública (SNIP). Según las publicaciones de la Dirección General de Inversión Pública (DGIP) del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), la inversión pública en los últimos cinco años de gestión gubernamental (2011-2016) 4 fue la mayor de los tres últimos quinquenios; habiéndose ejecutado un total de S/ 144.156 millones, bajo la obra pública tradicional. Véase el gráfico 1. Gráfico 1. Evolución de la inversión pública (2001-2016) por OPT, millones de soles Fuente: DGIP (2016) del MEF. 2.2 Modalidades privadas En la actualidad, existen dos modalidades de inversión privada para la ejecución de proyectos: las APP y las OxI. a. Asociaciones Público-Privadas – APP De acuerdo con el artículo 3 del Decreto Legislativo Nº 1012, las APP incorporan la participación de la inversión privada a través de su experiencia, conocimientos, equipos, tecnología y se 4 La información corresponde hasta el 17 de agosto de 2016. 32963 76592 144156 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 Ago 2001 - Jul 2006 Ago 2006 - Jul 2011 Ago 2011 - Jul 2016 C O MPA R A T I V O: 1 0 A Ñ O S V S 5 A Ñ O S 32% 88% 5 años 5 años 5 años S/ 109.555 10 años 5 distribuyen riesgos y recursos a los privados, con el objeto de crear, desarrollar, mejorar, operar o mantener infraestructura pública o proveer servicios públicos. En el Perú, se vienen ejecutando 72 proyectos de inversión en APP, desde enero 2008 a julio de 2016 5 , con un monto total de inversión US$ 25.214 millones de dólares, siendo el sector electricidad con mayor número de proyectos ProInversión (2016). b. Obras por Impuestos (OxI) En el Perú, desde que se implementó el mecanismo de OxI, 16 Gobiernos regionales, 103 Gobiernos locales y 02 ministerios vienen ejecutando 224 proyectos en el 2016, cuya inversión asciende a S/ 2.236,6 millones de soles. 3. Inversión en salud De acuerdo con la información del Presupuesto Inicial de Apertura (PIA), asignado por el MEF al sector salud para el 2015 y 2016, se estimó el requerimiento de presupuesto teniendo en consideración lo siguiente: 1) la política del sector de intervenir en los establecimientos de salud estratégicos, 2) la tasa de crecimiento establecida en el Marco Macroeconómico Multianual 2017-2019 (Banco Central de Reserva 2016), y 3) el estado actual de los proyectos de inversión según el banco de proyectos, publicado por el MEF 6 . Así, la proyección de requerimiento de recursos para dicha inversión, asciende a S/ 2.495 millones para el 2025. Véase el anexo 1. 4. Marco normativo La presente investigación se enfoca en el siguiente marco normativo: 4.1 Sistema Nacional de Inversión Pública – SNIP 7 Para el desarrollo de los proyectos de inversión pública (PIP), bajo las modalidades tradicional o privada, las etapas de pre inversión, inversión y post inversión se desarrollan bajo el Sistema Nacional de Inversión Pública (SNIP). Véase el gráfico 2. 5 La información corresponde hasta el 17 de agosto de 2016, según ProInversión. 6 Se han tomado en cuenta las leyes de presupuesto del sector público para los años fiscales 2015 y 2016, aprobadas por el Congreso de la República. 7 A la fecha de este documento, el MEF viene impulsando cambios en el SNIP que podría ser reemplazado por el sistema INVERTE PERÚ. Véase en: http://larepublica.pe/politica/825865-ejecutivo-aprobo-sistema-invierte-y-anuncio-muerte-del-snip. http://larepublica.pe/politica/825865-ejecutivo-aprobo-sistema-invierte-y-anuncio-muerte-del-snip 6 Gráfico 2. Ciclo de proyectos de inversión pública 8 Fuente: Elaboración SNIP del MEF, 2016. La inversión en infraestructura pública se enmarca en el SNIP, creado en el 2000, a través de la Ley N° 27293 9 . Es así que las entidades estatales encargadas de ejecutar PIP deberán aplicar una metodología y normativa determinada para el óptimo uso de los recursos públicos a favor de la población. Así, se establece a los responsables y sus roles, de acuerdo con cada etapa en el ciclo del proyecto. Esto aplicaría para ambas modalidades OPT y OxI. Véase la tabla 2. Tabla 2. Estructura del SNIP Etapa Responsable Rol Todo el ciclo del proyecto El órgano resolutivo La más alta autoridad ejecutiva de la unidad (alcaldes, gobernadores regionales, ministe- rios, etc.). Pre inversión Las unidades formuladoras (UF) Órgano responsable de la formulación de los estudios de pre inversión. Todo el ciclo del proyecto Las oficinas de programa- ción e inversiones (OPI) Encargadas de la evaluación y declaración de viabilidad de los PIP. Inversión Las unidades ejecutoras (UE) Responsables de la ejecución, operación, mantenimiento y evaluación ex post de los PIP en las diferentes entidades públicas de todos los niveles de Gobierno. Fuente: Elaboración SNIP del MEF, 2016. 4.2 Ley de Contrataciones del Estado La Ley Nº 30225 - Ley de Contrataciones del Estado (LCE) y su reglamento, aprobado el 10 de diciembre de 2015, se aplica al momento de adquirir bienes o servicios en el Estado, en todas las entidades públicas comprendidas en el artículo 3 de la Ley; a fin de garantizar el buen uso de los recursos públicos. 8 Según la Directiva General del Sistema Nacional de Inversión Pública - Resolución Directoral N° 003-2011-EF/68.01, se eliminó la “pre factibilidad durante la etapa de pre inversión de los proyectos”. 9 Ley N° 27293, Ley que crea el Sistema Nacional de Inversión Pública, Artículo 3. 7 Cabe indicar que actualmente la LCE se aplica supletoriamente al Reglamento OxI, al encontrarse algunos vacíos legales en las etapas de los proyectos. 4.3 Modalidades de inversión privada En el 2008, se promulga la Ley N° 29230 10 para proyectos bajo la modalidad OxI que impulsa la inversión pública regional y local con participación del sector privado, para promover la ejecución de proyectos de en dichos ámbitos mediante la suscripción de convenios con los Gobiernos regionales y locales. Durante ese mismo año, se promulga el Decreto Legislativo Nº 1012 11 que aprueba la Ley marco de las APP para la generación del empleo productivo y dicta normas para la agilización de los procesos de promoción de la inversión privada. 4.3.1 Asociaciones Público-Privadas (APP) En el 2015, el Decreto Legislativo N° 1012 fue derogado con la promulgación del Decreto Legislativo N° 1224 12 , y de acuerdo con su artículo 11 se señala que, en el marco de promoción de la inversión privada mediante APP y proyectos en activos, las APP (en el Perú) “[…] se definen como una modalidad de participación de la inversión privada, en las que se incorpora experiencia, conocimientos, equipos, tecnología, y se distribuyen riesgos y recursos, preferentemente privados, con el objeto de crear, desarrollar, mejorar, operar o mantener infraestructura pública y/o proveer servicios públicos bajo los mecanismos contractuales permitidos por el marco legal vigente”. Respecto al ámbito territorial, la Ley marco de APP y su reglamento se aplican en todo el territorio nacional y en los tres niveles de Gobierno, siendo de cumplimiento obligatorio para cualquier servidor público. 4.3.2 Obras por Impuesto (OxI) Los proyectos bajo la modalidad OxI se desarrollan bajo el marco de la Ley N° 29230. Según lo indica ProInversión, esta modalidad «es una forma de pago de impuesto a la renta por el que las empresas pueden optar (Ley N° 29230), y consiste en que en lugar de pagar en efectivo, el impuesto se paga a través de la ejecución de un proyecto de obra pública en una localidad municipal o regional, sin que el Gobierno regional, Gobierno local o universidad pública deban movilizar hoy 10 Ley N° 29230 -Ley que impulsa la inversión pública regional y local con participación del sector privado. Véase en: http://www.ProInversión.gob.pe/RepositorioAPS/0/0/arc/MOXI_LEY_29230/Ley-29230.pdf. 11 Decreto Legislativo N° 1012. Véase en: https://www.mef.gob.pe/contenidos/inv_publica/docs/normas/normasv/privada/2014/DL-1012-actualizado-al-0 2-03-2014j.pdf. 12 Véase en :http://www.proyectosapp.pe/RepositorioAPS/0/0/arc/ML_APP_DL_1224/DL%201224.pdf. http://www.mef.gob.pe/index.php?option=com_content&view=article&id=4218&Itemid=100263&lang=es http://www.mef.gob.pe/index.php?option=com_content&view=article&id=4218&Itemid=100263&lang=es http://www.proinversion.gob.pe/RepositorioAPS/0/0/arc/MOXI_LEY_29230/Ley-29230.pdf https://www.mef.gob.pe/contenidos/inv_publica/docs/normas/normasv/privada/2014/DL-1012-actualizado-al-02-03-2014j.pdf https://www.mef.gob.pe/contenidos/inv_publica/docs/normas/normasv/privada/2014/DL-1012-actualizado-al-02-03-2014j.pdf http://www.proyectosapp.pe/RepositorioAPS/0/0/arc/ML_APP_DL_1224/DL%201224.pdf http://www.proyectosapp.pe/RepositorioAPS/0/0/arc/ML_APP_DL_1224/DL%201224.pdf 8 fondos públicos. Así, la empresa privada financia la obra hoy con cargo al impuesto a la renta que deberá pagar el año fiscal siguiente a la SUNAT hasta por un 50%. Por su parte, los Gobiernos regionales, Gobiernos locales y universidades públicas se financian hoy y empiezan a pagar al año siguiente de terminada la obra y hasta por diez años sin intereses con cargo a sus recursos del canon, sobre-canon, regalías, rentas de aduana y participaciones» (ProInversión 2016: página web). En diciembre de 2008, se promulga el reglamento de la Ley N° 29230. Entre el periodo de julio de 2009 a julio de 2012, se realizan un total de 05 modificaciones a la Ley y su reglamento, según el gráfico 4. Entre el 2014 y 2015, se promulgan hasta 03 versiones del reglamento. Cabe señalar que en 2014, con la publicación del artículo 17 de la Ley 30264 13 , se incorporan a las entidades nacionales, entre ellas el Ministerio de Salud, para ejecutar PIP en el marco del SNIP. Así, la Dirección General de Endeudamiento y Tesoro Público (DGETP) del MEF podrá emitir los Certificados de Inversión Pública Gobierno Nacional - Tesoro Público (CIPGN) para la cancelación del monto que invierta la empresa privada que suscriba el convenio, y así financiar o ejecutar los PIP. Aquellos departamentos que antes no contaban con financiamiento bajo la modalidad OxI, por ausencia de recursos del canon, se beneficiarían mediante la suscripción de convenios con el MINSA u otro ministerio. Además, en el último trimestre de 2015, ProInversión propone cambios en la Ley N° 29230 del mecanismo OxI a través del Decreto Legislativo N° 1238 14 , en los tres niveles de Gobierno, con el objeto de establecer precisiones, simplificar los procesos regulados y garantizar la transferencia. También, se establece un nuevo reglamento de la Ley N° 29230 a través de la promulgación del Decreto Supremo N° 409-2015-EF. Gráfico 3. Evolución del cambio normativo a la Ley OxI Fuente: ProInversión (2016). 13 Véase: http://www.obrasporimpuestos.pe/RepositorioAPS/0/0/JER/INDICE_NORMAS/file/ley30264.pdf. 14 Véase en: http://www.elperuano.com.pe/NormasElperuano/2015/09/26/1292707-8.html. Diciembre 2015 Setiembre 2015 Enero 2015 Noviembre 2014 Enero 2014 Julio y diciembre 2013 Julio 2012 Octubre 2010 Noviembre 2009 Julio 2009 Diciembre 2008 Mayo 2006 D.U. N 081- 2009 Sustituye la 1ra. Disp. Complementaria y Final de la Ley D.S. N 220-2010-EF Modifica el TUA del Reglamento de la Ley N 29230 Leyes N 30056 y 30138 Modifican la Ley N 29230 Articulo 17 de la Ley N 30264 Ley qe establece medidas para promover el crecimiento económico D.L. N 1238 Modifica Ley Ley N 29230 Ley que impulsa la inversión pública regional y local con participación del sector privado D.S. N 147-2008- EF Reglamento de la Ley N 29230 D.S. N 248-2009-EF Aprueba el TUA del Reglamento de la Ley N 29230 D.S. N 133-2012-EF Aprueba el Reglamento de la Ley N 29230 D.S. N 005-2014- EF Reglamento de la Ley N 29230 D.S. N 006-2015- EF Reglamento del artículo 17 de la Ley N 30264 D.S. N 409-2015-EF Reglamento de la Ley N 29230 y del artículo 17 de la Ley N 30264 http://www.obrasporimpuestos.pe/RepositorioAPS/0/0/JER/INDICE_NORMAS/file/ley30264.pdf 9 a. Emisión del informe previo El informe previo «está referido al control previo que se debe realizar a esta modalidad de procesos, en tanto que comprometan el crédito o la capacidad financiera del Estado, y tiene por propósito cautelar que dichas operaciones cuenten con la documentación sustentatoria respectiva y las opiniones favorables de las unidades orgánicas o entidades competentes en los aspectos técnicos, financieros y legales que correspondan» 15 (Contraloría 2016: 26). Dicho documento debe ser solicitado por la entidad que realizará el proyecto, la que deberá elaborar sus informes de carácter financiero, legal y técnico, como requisito a la solicitud del informe previo 16 , lo cual forma parte del proceso de un proyecto bajo la modalidad OxI. 4.4 Política de inversiones desde el Ministerio de Salud Desde el 2013, el MINSA viene impulsando la Reforma de Salud (Consejo Nacional de Salud, 2013) que contiene doce lineamientos a fin de cerrar la brecha de cobertura en los próximos años. Así, el lineamiento N° 3 señala que se debe mejorar la efectividad, calidad y acceso a servicios hospitalarios y especializados. Por ello, uno de los aspectos claves para contar con mejores establecimientos es brindar una cartera de servicios acorde con la demanda. En el 2013, el MINSA promulga el Decreto Legislativo N°1157 17 que aprueba la Modernización de la Gestión de la Inversión Pública en Salud para promover dentro del sector, las modalidades de OPT, APP y OxI. Dicho decreto considera el Planeamiento Multianual de Inversiones (PMI) que hace una priorización progresiva de acuerdo con la capacidad resolutiva de los establecimientos. Con lo cual, se viene interviniendo en 748 establecimientos de salud, denominados estratégicos 18 , de los cuales 170 corresponden a la categoría II -1 19 , a fin de mejorar su capacidad de atención y brindar mayor soporte a otros establecimientos del primer nivel de atención. Otro decreto complementario, promulgado por el MINSA, es el N° 1156 20 que establece las medidas destinadas a garantizar el servicio público de salud en los casos en que exista un riesgo elevado o daño a la salud y vida de las poblaciones. 15 Véase en: http://doc.contraloria.gob.pe/PACK_anticorrupcion/documentos/4_INFORME-PREVIO%20.pdf. 16 Véase con detalle en: Directiva para la Emisión del Informe Previo N °210- 0212 – CG/PROD. 17 Véase en: https://www.mef.gob.pe/contenidos/inv_publica/docs/normas/normasv/snip/2015/Documentos_ MINSA/1A_DL_N_1157_Modernizacion_de_la_gestion_de_la_Inversion_Publica_en_Salud.pdf. 18 Los establecimientos estratégicos fueron seleccionados en el 2012, a partir de la Resolución Ministerial N° 632–2012–MINSA. Véase en: https://www.mef.gob.pe/contenidos/inv_publica/docs/instrumentos_metod/salud/ 2015/RM632_2012_MINSAc.pdf. Resolución Ministerial N° 99–2012–MINSA. Véase en: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/destacados/archivos/718/RM997_2012_MINSA.pdf. 19 Según la Resolución Ministerial N° 76-2014 del Ministerio de Salud que establece las categorías de estableci- mientos. Véase en: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/03esn/dir_ese/RM076_2014_MINSA.pdf. 20 Véase en: http://www2.congreso.gob.pe/Sicr/TraDocEstProc/Contdoc02_2011_2.nsf/0/ ea3c6df5e239ef8c05257c40005b8d7c/$FILE/DL01156111213.pdf. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/Especiales/2013/reforma/DL1157.pdf ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/Especiales/2013/reforma/DL1157.pdf https://www.mef.gob.pe/contenidos/inv_publica/docs/instrumentos_metod/salud/%202015/RM632_2012_MINSAc.pdf https://www.mef.gob.pe/contenidos/inv_publica/docs/instrumentos_metod/salud/%202015/RM632_2012_MINSAc.pdf ftp://ftp2.minsa.gob.pe/destacados/archivos/718/RM997_2012_MINSA.pdf ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/03esn/dir_ese/RM076_2014_MINSA.pdf http://www2.congreso.gob.pe/Sicr/TraDocEstProc/Contdoc02_2011_2.nsf/0/ 10 El ministerio también promulga el Decreto Legislativo N° 1161 21 , Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, que establece como función a la planificación y definición de las prioridades para el financiamiento de la atención de la salud y de la inversión nacional en salud a través de la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto. En el 2014, mediante Resolución Ministerial N° 882-2014/ MINSA 22 se conforma con carácter temporal la Unidad Funcional de Asociaciones Público Privadas en el Despacho Ministerial, que también atendería a los proyectos bajo la modalidad OxI, en tanto se apruebe el nuevo Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del MINSA. Dicha Unidad desaparece con la promulgación del ROF en el 2016 y las funciones pasan a ser asumidas por la Oficina de Gestión de Inversiones (antes Oficina de Proyectos de Inversión – OPI) que pertenece a la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Modernización. 21 Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, véase en: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/Especiales/2013/reforma/DL1161.pdf. 22 Resolución Ministerial N° 882-2014/ MINSA, véase en http://elperuanolegal.blogspot.pe/2014/11/resolucion-ministerial-n-882-2014minsa.html. http://elperuanolegal.blogspot.pe/2014/11/resolucion-ministerial-n-882-2014minsa.html. 11 Capítulo III. Problema de investigación 1. Justificación De acuerdo con el Objetivo N° 3 de Desarrollo Sostenible propuesto por las Naciones Unidas, se busca garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades y una de sus metas es «lograr la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos» (Naciones Unidas 2016: página web). Para lo cual es necesario cerrar la brecha de infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud a nivel nacional. 1.1 Brecha en infraestructura y equipamiento El MINSA ha estimado la demanda de servicios a partir de una proyección en la población nacional al 2021 (Acevedo 2015), tomando en cuenta la información oficial de los censos 1993 y 2007 del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), así se obtiene una proyección total de 34.677.373 pobladores al 2021, según la tabla 3. Tabla 3. Población nacional estimada Total de pro- vincias Población en 1993 Promedio de tasa de crecimiento Población esti- mada al 2015 Población esti- mada al 2021 195 22.048.356 1,57% 31.287.818 34.677.373 Fuente: Acevedo (2015). Sobre ello, el MINSA ha dimensionado la demanda de los servicios y establecimientos para la población no asegurada, cuya atención sería responsabilidad directa de la red pública, obteniendo un total de 21,3 millones de pacientes al 2021; de acuerdo con la tabla 4. Tabla 4. Población demandante estimada, a nivel nacional Estimación Al 2015 Al 2021 Población Demandante, efectiva de consulta (Población Total) 13.368.892 14.820.960 Demandante, efectiva de consulta (No asegu- rada a EsSalud) 6.989.232 7.731.398 Demanda De consulta médica (Población Total) 43.115.599 47.911.152 De consulta médica (No Asegurados) 19.169.016 21.306.531 Fuente: Acevedo (2015). 12 También, el MINSA ha identificado que existe un déficit en la oferta de establecimientos de salud para atender las necesidades de servicios, siendo este mayor en los niveles I y II 23 e incrementándose significativamente hacia el 2021, según la tabla 5. Tabla 5. Déficit de establecimientos según niveles de atención Capacidad resolutiva Oferta actual Déficit al 2015 Déficit al 2021 Nivel I 7.804 95,3 779,2 Nivel II 139 44,9 64,5 Nivel III 34 9,7 14,3 Fuente: Acevedo (2015). Otro aspecto es que la mayoría de establecimientos cuentan con muchos años de antigüedad sin un adecuado mantenimiento o reposición. Según datos del Registro Nacional Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (RENIPRESS), antes RENAES, y el MINSA, existe un 40% de establecimientos de salud a nivel nacional que cuentan entre 26 a 50 años de antigüedad, tanto en el tercer y segundo nivel de atención; tal como lo muestra la tabla 6. Tabla 6. Antigüedad de la infraestructura de los establecimientos de salud Antigüedad I (*) II III De 51 a más años 10,0% 23,0% 23,0% De 26 a 50 años 35,0% 40,0% 40,0% De 0 a 25 años 55,0% 37,0% 37,0% Fuente: Acevedo (2015). A partir de ello, el ministerio ha estimado los costos asociados a los diferentes tipos de intervención, según niveles de complejidad de los establecimientos en salud al 2021, obteniendo una brecha de más de 23.000 millones de soles, tal como lo señala la tabla 7. 23 Según, el médico Manuel Igor Ñaccha (ex Director Ejecutivo de la OGI), “el Ministerio de Salud se refiere a aquellos establecimientos de salud estratégicos que son básicamente de segundo nivel, los que van a contener la demanda de los usuarios que van a tener el primer contacto. Estamos hablando de establecimientos que van a funcionar 24 horas, con las especialidades básicas. Están ubicados estratégicamente, en puntos donde la población puede acceder fácilmente sin efectuar un mayor desplazamiento, estamos hablando de capitales provinciales o aquellos lugares donde el acceso de las personas sea más fácil antes que vayan a la capital de la región o vengan a Lima, es por ello que se han escogido estos establecimientos de segundo nivel, esa demanda primaria”. Entrevista realizada el realizada el 04 de junio de 2016. 13 Tabla 7. Costos de inversión según tipología y nivel de complejidad 24 al 2021 Inversión estimada I II III-1 III-2 Costo de inversión (nueva o reposición ) 1.346.190.000 3.308.895.000 1.639.900.000 1.592.290.000 Costo de rehabilitación y mejora 3.769.332.000 5.434.900.000 1.150.000.000 1.288.000.000 Costo de ampliación y me- jora 1.480.809.000 2.070.057.500 297.850.000 297.850.000 Sub Total 6.596.331.000 10.813.852.500 3.087.750.000 3.178.140.000 TOTAL 23.676.073.500 Fuente: Acevedo (2015). De otro lado, es importante tomar en cuenta que el sector salud es uno de los más complejos para la inversión en infraestructura por el alto nivel de especialización que requiere la construcción de un establecimiento de salud, lo cual puede ser una limitación para cerrar la brecha. “La diferencia se da especialmente en los hospitales; es lo más complejo que he visto hasta ahora, porque hay todas las áreas allí: estructuras, arquitectura, instalaciones eléctricas, sanitarias, equipamiento, telecomunicaciones, hay también aparatos especiales que son instalados con electrobombas y ventilación. Tenemos que contar con por lo menos ocho especialistas en diferentes materias para poder analizar y hacer una buena obra; para que así la comunidad no tenga ninguna observación; para mí, lo más difícil es la construcción de hospitales […]”; así lo señala el ingeniero Ángel Gutiérrez, de la empresa “Santiago Consultores – Roaya Alfa Consult”, contratada por el con- sorcio BBVA - Barrick, a cargo de la supervisión de los trabajos en el Hospital César Vallejo Mendoza de Santiago de Chuco 25 . 1.1.1 Demora en la ejecución de los proyectos de inversión De otro lado, es necesario atender la demora en la ejecución de proyectos de inversión que restringe la disponibilidad oportuna de la infraestructura y equipamiento de los establecimientos a cargo del ministerio, puesto que a partir del análisis realizado por la médica, Cecilia Má (ex 24 De acuerdo con el Acevedo (2015), los proyectos referidos a servicios existentes, suelen efectuar la siguiente tipología de intervenciones: • Reposición de la infraestructura, cuando esta ya es obsoleta y no cumple las normas técnicas mínimas para el servicio a que ha sido destinada. • Rehabilitación de la infraestructura, que puede implicar, mejoras y acondicionamiento de las instalaciones, redistribución de ambientes, reforzamiento estructural, etc. La mayoría de las veces implica también una ampliación de los servicios y, si se mantiene parte de la infraestructura existente, con algunas mejoras, suele estar acompañada también de edificaciones nuevas vinculadas a los servicios de mayor complejidad. • Ampliación de los servicios existentes, en cantidad y en variedad. En algunos casos, estas inversiones no intervienen sobre el resto de servicios, pero en otros, coexisten con intervenciones de reposición o rehabilitación. En casi todos los casos, el equipamiento es objeto de un proceso de reposición, actualización tecnológica y una mejora en la dotación del número y de su capacidad resolutiva. 25 Entrevista realizada el 20 de julio de 2016. 14 asesora de Despacho Ministerial del MINSA) sobre el tiempo real en la ejecución de los proyectos en cada una de sus fases, se obtuvo que en la mayoría de PIP seleccionados del banco del proyectos del MEF, el tiempo real de ejecución sobrepasa en más del 100% al tiempo planificado. Véase la tabla 8. Tabla 8. Tiempo de ejecución de proyectos de inversión en OPT Fases Tiempo en meses Millones de soles Planificación estimada Real Planificado Real Convocatoria para formulación 2 3 0 0 Formulación 2 3 0 0 Perfil + factibilidad 6 23 0 0 Expediente técnico 6 27 1,5 2,2 Infraestructura y equipamiento 30 38 104,4 150,5 Supervisión 30 38 6,1 8,9 Total 46 131 112,1 161,5 Fuente: Cecilia Má Cárdenas (2012). 1.2 Modernización de las inversiones en salud El MINSA viene impulsando la Reforma de Salud que tiene como uno de sus retos: avanzar hacia un Sistema de Salud enfocado en la ciudadanía, para lo cual es fundamental cerrar la brecha de infraestructura, de recursos humanos y de gestión, y así: (a) mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, (b) responder a las características culturales de la población, (c) garantizar un trato digno e igualitario al usuario, y (d) proveer de información oportuna para la toma de decisiones acertadas por parte del usuario. De acuerdo con el médico Manuel Igor Ñaccha, ex director de la OGI en el MINSA, “[…] estamos en proceso de aseguramiento universal y eso es garantizar a los peruanos y a las peruanas que tengan acceso a los servicios de salud. Definitivamente, este acceso no va a ser completo, si no contamos con la infraestructura y el equipamiento adecuado” 26 . 26 Entrevista al Dr. Manuel Ñaccha, director ejecutivo de la OGI del MINSA, realizada el 04 de junio de 2016. 15 1.2.1 Planeamiento estratégico sectorial En el marco de la reforma del sector, el MINSA viene impulsando una política de modernización de las inversiones que puede contribuir a reducir progresivamente la brecha en infraestructura y equipamiento. Es así que el Plan Estratégico Sectorial Multianual (PESEM) al 2016-2021 del sector salud 27 indica en su tercer objetivo estratégico: mejorar el cuidado y la atención integral de salud. Y en su acción estratégica relacionada con la expansión de la oferta de los servicios de salud, señala: expandir la oferta de los servicios de salud, en el marco del Plan Multianual de Inversiones consensuado por el MINSA y los Gobiernos regionales, incluyendo a las APP y las OxI. Con lo cual las modalidades privadas pueden ser contribuir a la reducción de brecha. a. Concertación para la priorización de las inversiones Pese al incremento del presupuesto de inversiones en Salud en los últimos años, las brechas en infraestructura a nivel descentralizado aún persisten y ello tal vez se deba a la falta de capacidad en la gestión de los funcionarios públicos durante el ciclo de los PIP (etapas de pre inversión, inversión, post inversión). Lo cierto es que la implementación del PMI es nueva para el sector, pues se impulsa desde el 2013 con el Decreto Legislativo N° 1157, incorporando a las modalidades privadas (APP y OxI). Así, aparece el “Comité Regional Intergubernamental de Inversiones en Salud (CRIIS) que es el espacio de concertación intergubernamental compuesto por el Gobierno regional y los Gobiernos locales, para la priorización concertada y el seguimiento de las iniciativas de expansión y sostenimiento de la oferta pública de baja y mediana complejidad, en el ámbito distrital y provincial” 28 . Todo ello amerita que los funcionarios del nivel nacional y regional actualicen sus capacidades técnicas al respecto. Un estudio de CGR « […] recomienda que se fortalezca las labores de capacitación, acompañamiento y soporte técnico a las autoridades regionales y locales para el desarrollo de los procesos y los instrumentos de planeamiento» (Contraloría General de la República 2016: 02). Según lo expuesto sobre la necesidad de contribuir en el cierre de la brecha en infraestructura y equipamiento en salud, la investigación cobra importancia porque compara la eficiencia, expresada en tiempos y costos, de las dos modalidades más recurrentes (OPT y OxI); considerando una profundidad en el análisis para la modalidad OxI que se inicia desde 2014 27 El Plan Estratégico Sectorial Multianual (PESEM) 2016-2021 del sector salud fue aprobado con Resolución Ministerial N° 367-2016/MINSA. Véase en: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/transparencia/05PlanEstrategico/Archivos/2016/RM367-2016-MINSA.pdf. 28 Según lo indica el Reglamento del Decreto Legislativo N°1157, aprobado con el Decreto Supremo N°024- 2016 -SA. Véase en: http://aempresarial.com/web/solicitud_nl.php?id=226731. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/transparencia/05PlanEstrategico/Archivos/2016/RM367-2016-MINSA.pdf http://aempresarial.com/web/solicitud_nl.php?id=226731 16 en el nivel nacional. Por ello, se recogen las lecciones aprendidas desde la experiencia regional con el objetivo de evidenciar los costos para el Estado y la población, ocasionados por la demora de la ejecución de los proyectos, y así proponer mejoras para la gestión y procesos en la ejecución de los PIP a fin de contribuir en que haya disponibilidad oportuna de la infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud. 2. Planteamiento del problema Según lo expuesto, identificamos que el principal problema que abarca la investigación es: • La demora en la ejecución de los PIP restringe la disponibilidad oportuna de la infraestructura y equipamiento de los establecimientos a cargo del Ministerio de Salud. Por ello, se plantean las siguientes preguntas de investigación: 2.1 Pregunta general • ¿Cuál es la modalidad de inversión en salud con mayor eficiencia? 2.2 Preguntas específicas • ¿Cuáles son las principales causas en la demora de la ejecución de los proyectos de inversión en OxI, que restringe la disponibilidad oportuna de los establecimientos de Salud? • ¿Cuáles son las principales consecuencias de la demora en la ejecución de los proyectos de inversión en salud? 3. Hipótesis 3.1 Hipótesis general • El desarrollo del ciclo de proyectos por la modalidad de OxI incrementaría los costos con una reducción de tiempos en comparación con la OPT. 3.2 Hipótesis específicas • La demora en la ejecución de los PIP en Salud, bajo la modalidad de OxI se originaría por la débil capacidad técnica en el desarrollo del ciclo de los proyectos, el incumplimiento en la planificación, y la poca articulación entre los sistemas normativos y administrativos. • La demora en la ejecución de los PIP en Salud, bajo la modalidad de OxI ocasionaría que la demanda usuaria estimada no sea atendida oportunamente con un costo adicional para el Estado por el incumplimiento de los plazos establecidos. 17 4. Alcance y limitaciones del estudio La investigación presenta el siguiente alcance y limitaciones: 4.1 Alcance El alcance de la investigación está dado por: 4.1.1 La naturaleza del estudio Al tratarse de un estudio de casos, la investigación no permite extrapolar los resultados obtenidos hacia una tendencia generalizada. Sin embargo, la profundidad en el análisis detalla algunas coincidencias en la ejecución de los proyectos OxI con otros sectores. 4.1.2 Los niveles de Estado La investigación comprende los siguientes niveles de Estado: a. Nacional Porque analiza toda la normativa vinculada al desarrollo de un proyecto bajo el mecanismo OxI con experiencias de proyectos regionales que pueden ser replicadas por los ministerios; por ello se incluyen entrevistas 29 a actores de instituciones públicas de nivel nacional y empresas privadas que hayan participado en proyectos bajo esta modalidad. b. Regional Porque el estudio de casos considera dos proyectos de inversión de ámbito regional en el nivel II -1; con lo cual se aplican entrevista a actores (de los Gobiernos regionales, empresas privadas y hospitales) que hayan participado en el desarrollo de ambos proyectos. 4.1.3 Sector salud Porque las experiencias analizadas comprenden establecimientos del nivel II -2 que pueden ser referentes para otros de mayor o menor nivel. Además, esta investigación enfocada a este sector sirve de referencia para otros (Educación, Vivienda, Saneamiento, Defensa, etc.) pues utiliza el mismo marco legal para OxI. 4.2 Limitaciones Las principales limitaciones encontradas son: • Por tratarse de un mecanismo de inversión privada, relativamente nuevo (desde el 2008) y de creación peruana, no se cuenta con suficiente bibliografía. 29 Véanse los anexos 3 y 4. 18 • Se analizaron casos regionales para así brindar mejoras a nivel nacional, puesto que a la fecha no existe un proyecto en salud que haya sido ejecutado por el Ministerio (se encuentran viables). • Considerando que el proyecto bajo la modalidad OxI – “Hospital César Vallejo Mendoza” (que forma parte del estudio de casos) se encuentra en etapa de ejecución; los cálculos en la investigación se realizaron en función a los plazos establecidos por el Gobierno Regional y el contratista de la obra. • Al hacer la consulta en los diferentes portales web del Estado (InfObras, SEACE, SOSEM y otros), se observó que los proyectos analizados no contaban con toda la información disponible y actualizada. 5. Objetivos Los objetivos de la investigación son: 5.1 Objetivo general • Comparar costos y tiempos, durante el desarrollo del ciclo del proyecto bajo ambas modalidades de inversión. 5.2 Objetivos específicos A partir de los casos identificados, se plantea: • Proponer mejoras a la gestión y los procesos del ciclo de proyectos en la modalidad OxI en el nivel nacional, a partir de la experiencia regional; a fin de contribuir en disponibilidad oportuna de la infraestructura y equipamiento. • Evidenciar el costo para el Estado y la población, ocasionado por la demora en la ejecución de los PIP. 19 Capítulo IV. Metodología 1. Metodología La presente investigación considera un estudio de casos (Martínez 2006) debido a que su metodología es la más apropiada para profundizar en temas nuevos como lo es la inversión privada en salud y mecanismo OxI en el nivel nacional en Salud. Este mecanismo, aplicado en el nivel regional, se comparará con la OPT. 1.1 Selección de los casos Se identificaron los siguientes PIP para análisis de casos: 30 Tabla. 9. PIP comprendidos en el estudio de caso en ambas modalidades Proyectos Modalidad OPT OxI Ámbito geográfico Ilo, Moquegua Santiago de Chuco, La Libertad Nombre del PIP Construcción e im- plementación del Hos- pital Ilo, Provincia Ilo, Región Moquegua. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva para aten- ción integral de salud del Hospital César Vallejo Mendoza como establecimiento de salud de categoría II-1, Santiago de Chuco, La Libertad. Código de SNIP 29625 108025 Fuente: Elaboración propia 2016. 1.1.1 Criterios para la selección La selección de ambos casos corresponde a los siguientes criterios: a. Categoría del establecimiento Pertenecen al segundo nivel de atención, puesto que ambos son hospitales de categoría II -1 31 . b. Monto total de la inversión de los proyectos Para la modalidad OxI, se consideró la información de ProInversión, donde se identifican solo 08 proyectos en salud a nivel nacional, de los cuales el más representativo por el monto de inversión y por el avance en su ejecución, es el Hospital César Vallejo, tal como se evidencia en la tabla 10: 30 Adicionalmente, se ha considerado conveniente recoger información cualitativa sobre la OxI “Ampliación y mejoramiento de la capacidad resolutiva del Hospital de apoyo San Martín de Porres de Macusani, Provincia de Carabaya – Puno” (código SNIP: 129661). Se encontraron un total de 24 citas referidas por los entrevistados, durante el trabajo de campo, como una experiencia en OxI que ha presentado ciertas dificultades en la implementación. 31 Ambos establecimientos incluyen los servicios: consulta externa, hospitalización, emergencia, centro obstétrico, centro quirúrgico, farmacia, patología clínica, diagnóstico por imágenes, nutrición y obstetricia, esterilización, hemoterapia y banco de diálisis, anatomía y patología. 20 Tabla 10. Listado de PIP concluidos y adjudicados 2009-2016 por OxI N° Gobierno regional o local Empresa Estado Nombre del proyecto de inversión pública Costo PIP (millones de soles) Total de po- blación benefi- ciada 1 Municipalidad Distrital de Chilca Kallpa Generación S.A. Concluido Centro Materno Infantil Nuestra Señora de la Asunción de María en el distrito de Chilca. 0,4 14.768 2 Municipalidad Distrital de Carumas Southern Perú Copper Corporation Adjudicado Centro de Salud Carumas, distrito de Carumas - Mariscal Nieto. 9,4 5.253 3 Gobierno Regional de Puno Telefónica, BCP y Pacífico Adjudicado Hospital de apoyo San Martín de Porres de Macusani. 77,5 73.946 4 Gobierno Regional de La Libertad Barrick - BBVA Adjudicado Hospital César Vallejo Mendoza. 36,1 61.170 5 Municipalidad Distrital de Independencia Compañía Minera Antamina S.A. Adjudicado Microred Palmira, distrito de Independencia. 10,7 24.378 6 Municipalidad Distrital de Ticllos Compañía Minera Antamina S.A. Adjudicado Puesto de salud de Ticllos. 1,7 1.486 7 Gobierno Regional de An- cash Compañía Minera Antamina S.A. Adjudicado Centro de Salud Chiquán. 9,4 10.476 8 Gobierno Regional de Ca- jamarca Nestlé Perú Adjudicado Mejoramiento del crecimiento y desarrollo de los niños y niñas desde la gestación hasta los 5 años de edad. 8,8 902.239 Fuente: Elaboración propia 2016. A su vez, se realizó la búsqueda en el banco de proyectos del MEF, para identificar algún proyecto bajo la modalidad de OPT con las similares características. Se obtuvo un total de 10 PIP; seleccionando al Hospital de Ilo por el monto. Véase la tabla 11. 21 Tabla 11. Listado de PIP concluidos y adjudicados 2009-2016 por OPT N° Departamento Nombre del PIP Costo de PIP Estado actual Fecha de culmi- nación Tiempo de ejecución desde la viabilidad 1 Puno Hospital San Juan De Dios de Ayaviri Puno, Cabecera de Red 29.931.456 En ejecución 30/03/2016 10 años 3 meses 2 Cusco Hospital De Apoyo de Sicuani, Red Canas - Canchis – Espinar. 21.036.993 Culminado 30/04/2013 6 años 5 meses 3 Arequipa Hospital Central del Distrito de Majes. 36.322.173 En ejecución 30/08/2016 7 años 8 meses 4 Moquegua Hospital Ilo, provincia Ilo. 30.556.230 Culminado 30/10/2012 4 años 11 meses 5 Ucayali Hospital de Atalaya. 77.360.456 En ejecución 30/01/2017 4 años 6 Ica Hospital de apoyo de Nazca. 29.402.602 Culminado 30/01/2016 6 años 1 mes 7 Cajamarca Hospital Ii-1 de Cajabamba. 45.205.182 En ejecución 30/01/2017 6 años 9 meses 8 San Martin Establecimiento de Salud Saposoa. 50.549.216 En ejecución 30/12/2017 3 años 6 meses 9 San Martin Establecimiento de salud San José de Sisa. 46.751.150 En ejecución 01/01/2018 3 años 7 meses 10 San Martin Establecimiento de Salud Picota. 44.580.844 En ejecución 02/01/2018 3 años 7 meses Fuente: Elaboración propia 2016. 22 Entonces, los dos establecimientos de salud tienen una inversión de entre 30 y 40 millones de soles: • OPT -Hospital de Ilo (en Moquegua): S/. 32.158.655 • OxI - Hospital César Vallejo Mendoza (en la Libertad): S/. 36.121.882,81 c. Tipo de inversión Ambos proyectos incluyen inversión en la construcción de infraestructura y adquisición de equipamiento, según las tablas 12 a y b: Tabla 12a. Cronograma de inversión según componentes para el PIP por OPT COMPONENTES Semestres en soles 2do 2007 1er 2008 2do 2008 1er 2009 2do 2009 Totales Expediente técnico 0 1.130.252 0 0 0 1.130.252 Plan de mitigación ambiental 0 0 85.799 18.386 61.953 166.138 Supervisión 0 0 633.296 175.806 175.806 984.908 Infraestructura 0 0 11.288.991 4.069.250 2.419.070 17.777.311 Equipamiento 0 0 0 0 6.470.588 6.470.588 Capacitaciones 0 0 64.500 75.250 40.922 180.672 Imprevistos 0 0 39.990 166.961 166.960 373.911 IGV (19%) 0 0 0 0 5.074.875 5.074.875 Total por periodo 0 1.130.252 12.112.576 4.505.653 14.410.174 32.158.655 Fuente: SOSEM – Banco de proyectos del MEF, 2006. Tabla 12b: Cronograma de inversión según componentes para el PIP por OxI COMPONENTES Semestres en soles 2do 2010 1er 2011 Total por componente Expediente Técnico y Estudios 0 0 0 Supervisión y Liquidación de Obras 400.000 400.000 800.000 Adquisición de Equipamiento Hospital II-1 0 13.097.349 13.097.349 Asistencia Técnica compra de equipamiento (servicio) 0 0 0 Demolición de áreas deterioradas y construcción de nueva infraes- tructura 11.454.585 8.802.781 20.257.366 Capacitación y Campañas 0 452.176 452.176 Plan de contingencia 757.496 757.496 1.514.993 Vulnerabilidad 0 0 0 Total por periodo 12.612.081 23.509.801.81 36.121.883 Fuente: SOSEM – Banco de proyectos del MEF, 2008. 23 d. Ubicación Ambos establecimientos de salud se ubican en zonas de fácil acceso, lo cual puede influir en los costos de la compra de insumos y mano de obra para ambos proyectos. En el caso de Moquegua, Ilo es una de sus « […] tres provincias, con una geografía accesible y de alta conectividad, hecho que facilita los procesos logísticos como la provisión de materiales, construcción de infraestructura». En el caso de la Libertad, para llegar a Santiago de Chuco hay que llegar a la ciudad de Trujillo, la ciudad más cercana, unida « […] por excelente carretera pavimentada y sobrecogedor paisaje serrano» (USAID -Perú 2015:56) 32 . e. Gestión descentralizada Tanto el Gobierno Regional de La Libertad 33 y el de Moquegua 34 han evidenciado avances en la gestión descentralizada referida a las inversiones, puesto que en el cumplimiento del DL Nº 1157, ambos Gobiernos han conformado los CRIIS. f. Experiencia en la modalidad OxI Del total de la inversión equivalente a S/ 2.236 millones bajo el mecanismo OxI 35 (desde 2009 a julio de 2016), 17 regiones vienen ejecutando proyectos, siendo Arequipa quien ocupa el primer lugar y La Libertad, el séptimo lugar; lo cual muestra un interés y experiencia de trabajo con la empresa privada bajo esta modalidad. Inclusive en el caso del Gobierno Regional de La Libertad, se cuenta con una Gerencia Regional de Cooperación Técnica y Promoción de la Inversión Privada 36 lo que permite mayor capacidad de decisión. g. Experiencia en la modalidad de OPT Del total de inversión en salud S/. 5.574 millones ejecutado bajo la modalidad tradicional (desde 2011 a julio de 2016), el departamento de Moquegua ocupa el séptimo lugar y La Libertad, el octavo a nivel nacional 37 . 32 Así lo indica la Municipalidad de Santiago de Chuco en su portal: http://www.munisantiagodechuco.gob.pe/Sobre_santiago/como_llegar 33 Nota informativa sobre la participación de las autoridades de La Libertad en el CRIIS organizado en Lima, en noviembre de 2015. Véase en: http://trujilloinforma.com/trujillo/gestiones-para-hospitales-estrategicos-en-la-libertad-estan-avanzadas/ 34 Véase el Acta de Acuerdos de la III Reunión Ampliada de Planeamiento del CRIIS- Moquegua, realizada el 01 de abril de 2015. http://saludmoquegua.gob.pe/Transparencia/Planeam_multian/Archiv_Planeam_estrateg/Acta_CRIIS_2015.pdf 35 Véase el Ranking de departamentos por monto de inversión en Obras por Impuestos 2009 – 2016, hasta julio de 2016 (millones de soles) realizado por ProInversión en http://www.obrasporimpuestos.pe/0/0/modulos/JER/PlantillaStandard.aspx?are=0&prf=0&jer=188&sec=0 36 Tal como lo indica en la página web del Gobierno Regional de La Libertad, véase en: http://www.regionlalibertad.gob.pe/grctpip/index.php?option=com_content&view=section&id=9&Itemid=150 37 Según lo indica la DGIP del MEF a julio de 2016. http://www.munisantiagodechuco.gob.pe/Sobre_santiago/como_llegar http://trujilloinforma.com/trujillo/gestiones-para-hospitales-estrategicos-en-la-libertad-estan-avanzadas/ http://saludmoquegua.gob.pe/Transparencia/Planeam_multian/Archiv_Planeam_estrateg/Acta_CRIIS_2015.pdf http://www.obrasporimpuestos.pe/RepositorioAPS/0/0/JER/RANKING_2_2014/file/Ranking/2016/08_03_16/Ranking%20de%20Departamentos%20por%20Monto%20de%20Inversion%20en%20OXI%2008_03_16.xls http://www.obrasporimpuestos.pe/RepositorioAPS/0/0/JER/RANKING_2_2014/file/Ranking/2016/08_03_16/Ranking%20de%20Departamentos%20por%20Monto%20de%20Inversion%20en%20OXI%2008_03_16.xls 24 1.2 Herramientas para el recojo de información N° Herramientas Descripción Fórmula Indicadores de medición Aplicación 1 Comparador público privado usualmente aplicado en los proyectos bajo el mecanismo APP (Alonso, Paloma et al. 2015), sin em- bargo ha sido adaptado para comparar el proyecto OxI con la OPT, sin incluir el riesgo financiero. Compara dos mecanismos para hallar el valor por dinero; e identificar mejor opción de inversión. Se aplica la siguiente fórmula Donde: CB : Precio de construcción por unidad de superficie CPC: Plazo de construcción. VPC: Variación de precio de construcción VCP: Costo en variaciones de plazo de construcción CF: Costo de financiamiento  Tiempo de duración del proyecto.  Costos ejecu- tados en el proyecto. Si el resultado obtenido de la ecuación es posi- tivo, entonces demostraremos que la ejecución de proyectos bajo el OxI es más eficiente en tér- minos de costo y tiempo en com- paración con la OPT. 2 Entrevistas en profundidad Recogen infor- mación cualita- tiva (Canales, 2006) de los actores involu- crados en los PIP y proceso OxI (de nivel regional y na- cional). Los hallazgos com- plementan los Variables analizadas en las citas de las entrevistas: Causas de las demoras 1 Articulación entre sistemas 2 Capacidad técnica 2.1 Falta de conocimiento y especialización 2.2 Mala formulación 3 Desinterés 4 Normatividad 5 Rotación de personal 6 Supervisión 6.1Plazos del contratista 6.2 Durante el desarrollo del PIP  Tiempo de duración del proyecto.  Costos ejecu- tados en el proyecto. Las entrevistas fueron aplicadas a 37 actores 38 a través de cuestio- narios dirigidos con preguntas abiertas 39 . Cada cita (decla- ración dentro de la entrevista) es considerada como un dato analizado 38 Véase el anexo 3: Listado de actores entrevistados. 39 Véase el anexo 4: Preguntas aplicadas en los cuestionarios, diferenciados por tipo de entrevistado. VpD = Costo de Valor Presente PIP con ejecución OPT VpD = Costo de Valor Presente PIP con ejecu- ción OxI 25 N° Herramientas Descripción Fórmula Indicadores de medición Aplicación resultados obte- nidos en las otras herra- mientas cuanti- tativas. 7 Burocracia 8 Problemas con el terreno Oportunidades de mejora 1 Fortalecimiento institucional 1.1 Reestructuración organizativa 1.2 Salarios 1.3 Supervisión 1.4 Mayor capacitación 1.5 Mejor formulación 1.6 Articulación interinstitucional 2 Precisiones en el marco legal 2.1 Reglamento, plazos y vacíos 2.2.Cierre de proyectos 2.3.Pago de CPRL 2.4 SNIP 2.5 Incluir servicios 2.6 Montos altos 3.Fomento a la inversión 4. Control interno Ventajas 1 Recursos disponibles para inversión/ financiamiento 2 Calidad en los proyectos 3 Trabajo articulado entre empresa y Estado 4 Mejor atención a la demanda 5 Mejor reputación corporativa para la empresa privada 6 Transferencia de riesgos a la empresa privada 7 Transparencia en los procesos y ha sido codifi- cado, según las variables defini- das, y procesado a través del pro- grama Atlas ti para indicar el número de apari- ciones. 26 N° Herramientas Descripción Fórmula Indicadores de medición Aplicación 3 Costo efectivi- dad: pérdidas económicas La disminución de la rentabili- dad social con la cual fue decla- rada la viabili- dad del proyec- to, de acuerdo a la directiva N° 25 del SNIP. Se calcula el Valor Actual de Costos Sociales (VACST) con el pro- yecto viable y con el proyecto en la situación actual, para ello utili- zamos la siguiente fórmula del VACST:  Número de atenciones no realizadas.  Costo para el Estado de di- chas atencio- nes no reali- zadas. Se tomará en cuenta el hori- zonte de evalua- ción del proyecto por OxI, tomando del perfil viable. 4 Análisis del Reglamento en las etapas que corresponde al mecanismo OxI. Según el Re- glamento. DS 409-2015, se analizará el flujo del proceso OxI que corresponde entre la pre inversión y la inversión. Proceso de los proyectos de inversión bajo la modalidad OxI Marco Legal Pre in- versión ---- Inversión --  Post Inver- sión SNIP Sí Sí Sí LCE Sí No Sí Regla- mento OxI No- IE Sí -IP Sí No  Tiempo de duración del proyecto. Revisión del Re- glamento OxI desde que culmina la etapa de pre inversión hasta que culmina la inversión.     n t t t TSD FCST VACST 1 )1( OxI OxI 27 Capítulo V. Análisis de resultados 40 1. Eficiencia en ambas modalidades de inversión El CPP es aplicado en la etapa de inversión para ambos proyectos a fin de comparar la eficiencia en tiempo y costos. No se analizaron las etapas de pre inversión y post inversión puesto que ambos proyectos tienen la misma ruta de intervención (el SNIP), sin encontrar diferencias por modalidad (OxI u OPT). Tampoco ninguno de los proyectos ha realizado la post inversión a la fecha. Así, tenemos como resultado que el tiempo de ejecución del proyecto bajo la modalidad de OPT demoró 2 veces más e incrementó en un 5% el monto planificado; debido a los adicionales de obra que producen mayores gastos generales; considerando que se tuvieron dos años sin asignación de recursos (2011 y 2013), tal como lo indica la tabla 13. 40 Con el fin de recoger aportes y opiniones de especialistas en inversión pública y privada sobre los resultados preliminares en la tesis: “Inversión en salud: Obras por Impuestos a nivel nacional, a partir de la experiencia re- gional”, se realizó una reunión el martes 20 de setiembre de 2016 en el Hotel Plaza del Bosque (Sala Plaza, primer piso), ubicado en Av. Paz Soldán 190 - San Isidro. Con lo cual, el Capítulo V. Análisis de resultados, incorpora dichos aportes. Véase el anexo 2. 28 Tabla 13. Estimación de tiempos y costos entre las modalidades OPT y OxI Componentes Tiempo en meses Costo OPT OxI OPT OxI Planificado Real Planificado Real Planificado Real Planificado Real Expediente técnico 6 12 6 6 1.008.403 1.130.252 190.000 0 Plan de mitigación 18 36 18 27 122.571 166.138 74.316 ambiental Infraestructura 16.127.131 17.777.311 18.749.512 17.773.561 Equipamiento 5.919.288 6.470.588 7.431.693 13.097.349 Capacitaciones 215.000 180.672 392.500 452.176 Imprevistos 1.113.070 373.911 330.290 1.514.993 IGV (19%) 4.878.726 5.074.875 77.175 2.483.805 Supervisión 24 meses 48 meses 24 meses 33 meses 1.172.041 984.908 801.542 800.000 Total 24 meses 48 meses 24 meses 33 meses 30.556.230 32.158.655 28.047.028 36.121.884 Fuente: Elaboración propia 2016. 29 Mientras que en el proyecto OxI, el tiempo de ejecución, según proyección de culminación, tendrá una relación de 1,37 veces más de lo planificado. Sin embargo, esta modalidad utilizará un 28% adicional a los recursos planificados; habiendo incrementado el costo en el expediente técnico. Aplicando la fórmula del CPP, se obtiene: Al obtener un resultado positivo, la ejecución bajo el mecanismo de OxI resulta la más eficiente en comparación a la OPT. Cabe subrayar que por cada mes de retraso en el proyecto OxI, el indicador de valor por dinero disminuirá en 0,04 hasta llegar al noveno mes, donde resultará igual de eficiente que la OPT. 1.1 Ventajas en la modalidad OxI Además del menor tiempo que toman los proyectos OxI frente a la OPT, los entrevistados mencionaron en 08 ocasiones que el mecanismo cuenta con un marco legal distinto a otra modalidad. Además, en 94 citas se hace referencia a las ventajas que puede tener. Véase el gráfico 4. 30 Gráfico 4. Ventajas de los proyectos OxI Fuente: Elaboración propia 2016. 31 En primer lugar, los entrevistados mencionan a la facilidad de contar con recursos disponibles para agilizar la inversión y así contribuir a la reducción de brecha de infraestructura y otros a la experiencia de la empresa privada genera mayor calidad en los proyectos, siendo un trabajo articulado entre el Estado y la empresa privada. «Obras por Impuestos es un mecanismo extraordinario para el desarrollo social del Perú, permite que la empresa privada ponga al servicio de la sociedad toda su capacidad y experiencia para gestionar, con mayor eficiencia, los recursos públicos, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de nuestra población» (Kleimann 2016: blog). 1.2 Causas de la demora en los proyectos OxI Pese a que la modalidad OxI resulta ser más rápida que la OPT, según la aplicación del CPP (véase la tabla 13), aún existen ciertos retrasos durante el ciclo de los proyectos. Por ello, se preguntó a los entrevistados sobre las posibles causas de demora y señalaron que principalmente es la falta de capacidad técnica (de los funcionarios del nivel nacional, regional o local) y supervisión de la obra. Cabe señalar que la débil capacidad se arrastra desde la etapa de pre inversión por la mala formulación de los proyectos; más aún en salud, por ser un sector complejo que requiere de una alta especialización. Véase el gráfico 5. 32 Gráfico 5. Causas en la demora de la ejecución de los proyectos OxI Fuente: Elaboración propia 2016.  64%: Mala formulación  36%: Conocimiento y especialización  57%: Plazos de contratista  43%: Durante el desarrollo del PIP 33 1.3 Consecuencias de la demora en la ejecución de los proyectos OxI La demora en la ejecución de los proyectos de inversión y en especial en salud, ocasiona déficit de atenciones, tal como lo señala el arquitecto Constante Castillo de la Subgerencia de Programación de Inversión del Gobierno Regional de la Libertad “[…] existe un hospital de contingencia, pero no se dan la debida atención como debe darse si estuviera funcionando el hospital, entonces un poco que se merma la capacidad de atención, la oferta de servicio” 41 . Por tal motivo, se realizó la evaluación del PIP OxI “Hospital César Vallejo Mendoza”, comparando la proyección de demanda efectiva con proyecto y sin proyecto en la situación viable, versus la comparación de ambos escenarios pero en la situación actual del proyecto, es decir, considerando los retrasos que tuvo para su culminación, lo que se detalla a continuación. 1.3.1 Costo social de la demanda no atendida Se utilizó el anexo SNIP 25 del cual se aplicó la metodología de costo efectividad, realizando la comparación de Valor Actual del Costo Social (VACS) del proyecto viable y el VACS del proyecto culminado. Para ello se utiliza el indicador de eficacia, considerando el número de atenciones; siendo para el perfil viable un total de 795.338 atenciones, con un incremento de la demanda efectiva de 72.156 atenciones respecto a la situación actual sin proyecto. Considerando el retraso de la ejecución del PIP este nuevo incremental en el mismo horizonte del proyecto es de 65.516 atenciones. Como se evidencia, la proyección de atenciones sufre una disminución, lo que conlleva a una pérdida económica para el Estado. Véase la tabla 14. 41 Entrevista realizada el 04 de julio de 2016. 34 Tabla 14. Proyección de incremental de atenciones Proyección de atenciones 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total de aten- ciones Situación con proyecto 74.935 75.893 76.914 77.967 79.031 80.099 81.141 82.165 83.162 84.037 795.338 Situación sin proyecto 72.042 72.135 72.211 72.281 72.332 72.366 72.400 72.436 72.468 72.506 723.182 Incremental de atenciones 2.893 3.758 4.703 5.686 6.699 7.733 8.741 9.729 10.694 11.531 72.156 Atenciones no realizadas por retraso 65.505 proyección de atenciones en la situación actual Fuente: Elaboración propia 2016. Seguidamente, se procede a calcular el VACS con el proyecto viable y con el proyecto en la situación actual, para ello utilizamos la siguiente fórmula del VACST: Así, se obtienen los siguientes valores:     n t t t TSD FCST VACST 1 )1( 35 Tabla 15. Proyección de incremental de atenciones y costo por atención de PIP viable 42 Costo por años 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inversiones 8.664.003 14.484.856 Operación 1.009.334 1.062.587 1.033.049 1.095.625 1.059.571 1.125.485 1.079.963 1.146.699 1.091.027 Mantenimiento 17.230 17.419 17.635 17.865 18.088 18.278 18.436 18.564 18.625 Total incremental 8.664.003 14.484.856 1.026.564 1.080.006 1.050.685 1.113.490 1.077.659 1.143.762 1.098.400 1.165.263 1.109.653 VACS-Alternativa 1 27.139.237 Atenciones 72.157 C-E Alternativa 1 376,12 Fuente: Elaboración propia 2016. Tabla 16. Proyección de incremental de atenciones y costo por atención de PIP situación actual Costo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inversiones 11.000 9.025.582 27.085.301 Operación 1.062.587 1.033.049 1.095.625 1.059.571 1.125.485 1.079.963 1.146.699 1.091.027 Mantenimiento 17.419 17.635 17.865 18.088 18.278 18.436 18.564 18.625 Total incremental 11.000 9.025.582 27.085.301 1.080.006 1.050.685 1.113.490 1.077.659 1.143.762 1.098.400 1.165.263 1.109.653 VACS-Alternativa 1 34.717.825,34 Atenciones 65.516,00 C-E Alternativa 1 529,91 Fuente: Elaboración propia 2016. 42 Información correspondiente al estudio de pre inversión del PIP del Hospital César Vallejo Mendoza, solicitado formalmente al Gobierno Regional de La Libertad. 36 La pérdida económica se halla de la diferencia del costo de atención del PIP en situación actual y del PIP viable, multiplicado por el número de atenciones, resultado es el siguiente: Pérdida económica = (CE PIP actual – CE PIP viable)* Número de atenciones de PIP en situación actual PE = (529,91 – 376,012) * 65.510 = S/ 10.075.947,42 Así concluimos que para el “Hospital César Vallejo Mendoza”, el número de atenciones disminuye en 6.640 por el retraso en la culminación de la obra, siendo la pérdida económica en el horizonte de evaluación del proyecto de S/ 10.075.947,42 que le cuesta al Estado; lo que demuestra un mayor costo social por prestar el servicio de salud a disposición de los usuarios. Además, el actual hospital de contingencia que está apoyando transitoriamente al Hospital César Vallejo Mendoza, mientras que acaben las obras, está excediendo su capacidad, repercutiendo en la atención. “[…] un hospital que lamentablemente como bien lo digo, era de contingencia, ya está estableciéndose como hospital, la gente ya pierde el respeto, la confianza y el manejo solamente de derivación de referencia, ya no hacemos un manejo propio, adecuado y de calidad con el paciente”, indica el Director del Hospital, Dr. Leester Rodríguez 43 . 43 Entrevista realizada el 12 de julio de 2016. 37 Capítulo VI. Propuesta de mejora para la implementación del mecanismo OxI en el nivel nacional Según el análisis realizado, los entrevistados identificaron las siguientes oportunidades de mejora en la implementación del mecanismo OxI en el nivel nacional. 1. Oportunidades de mejora Debido a que la principal causa en la demora de los proyectos es la falta de capacidad técnica, las recomendaciones de parte de los entrevistados (en 119 citas) están orientadas al fortalecimiento institucional para la implementación de los proyectos OxI. Ello implica incluir más capacitación a los funcionarios públicos para que conozcan y manejen el mecanismo, así como realizar una reestructura organizativa, asociada a una mejor escala remunerativa, para que los procesos fluyan con rapidez y aminorar la burocracia. A su vez mejorar la formulación y supervisión de los proyectos. Otro grupo de oportunidades de mejora se refieren a realizar precisiones en el reglamento de OxI, puesto que en aquellos vacíos se aplica supletoriamente la LCE; con lo cual, el mecanismo pierde su rapidez, implementándose como una OPT. 38 Gráfico 6. Oportunidades de mejora en el mecanismo OxI para el nivel nacional Fuente: Elaboración propia 2016. Reglamento – plazos y vacíos 46% Cierre de proyectos 15% Pago de CPRL 7% SNIP 15% Montos altos 10% Incluir servicios 7% Mayor capacitación 30% Reestructuración organizativa 25% Mejor formulación 22% Supervisión 13% Articulación interinstitucional 7% Salarios 3% 39 1.1 Modificaciones al marco legal Del análisis realizado al marco legal del Reglamento OxI 44 , se propone incorporar los siguientes cambios en algunos de los pasos del proceso, con el objeto de hacer un mecanismo más eficiente. Tabla 17. Propuesta de modificaciones al marco legal 45 PASOS PRECISIONES DETALLE Paso N° 1: Carta de inten- ción/petición de gracia La carta deberá: • Considerar la planificación del sector. • Prever contar con terrenos saneados (físico legal.) Siendo la carta de intención/ petición de gracia el instrumento inicial para que la empresa privada manifieste su interés en participar con un proyecto OxI, se plantean incorporar dos criterios para que el sector defina su intervención en un proyecto bajo este mecanismo: 1) que sean proyectos priorizados en el PMI del sector y 2) los cuales deberán contar con el sanea- miento físico-legal de sus terrenos (con el registro público a nombre del sector), pues la no inscripción oportuna retrasa la ejecución del proyecto. Paso N° 2: Revisión del proyecto viable/estudio de pre inversión • La OPI revisará el proyecto viable, antes de solicitar la ca- pacidad presupuestal. • Se sugieren 35 días para la revisión y otorgamiento de ca- pacidad presupuestal. Para evitar demoras en la ejecución de los proyectos, por una posible deficiente formulación, se propone que la OPI del sector realice la revisión técnica del estudio de pre inversión, con el objeto de aminorar las observaciones tanto en la solicitud de Informe Previo y elaboración del expediente técnico. Siendo el plazo indicado en el Reglamento de 20 días para la respuesta a la empresa privada sobre la carta de intención/ petición de gracia (considerando la capacidad presupuestal del sector), se sugiere incluir 15 días adicionales para realizar la revisión del proyecto OxI; evitando demoras posteriores en la ejecución. Paso N° 3: Capacidad presupuestal • Incluir el tiempo de respuesta de parte del MEF, (10 días). • Considerar un formato único para la solicitud de la capacidad presupuestal. Según el Reglamento OxI, no se establece un plazo de respuesta de parte del MEF sobre la solicitud de capacidad presupuestal hecha por el sector, lo que puede retrasar los pasos poste- riores al proyecto. Entonces, se propone establecer el plazo de 10 días para tal fin. De otro lado, no se cuenta con un formato estandarizado para poder solicitar la capacidad presu- puestal al MEF, con lo cual su revisión puede tardar. Por ello, se propone que dicho ministerio establezca los criterios/indicadores necesarios en un solo formato para todos los sectores. Cabe indicar que existe un vacío en el Reglamento sobre la vigencia y alcance de la capacidad presupuestal en el sector, por lo que se debe precisar si se otorga una vez al año por todos los proyectos en esta modalidad. 44 De acuerdo con el art. 17 de la Ley 30264, que incorpora al Ministerio de Salud. 45 Se promulgó el Decreto Legislativo N° 1250, que modifica la Ley N° 29230, Ley que impulsa la inversión pública regional y local con participación del sector privado – Obras Por Impuestos. Sin embargo, al cierre de este documento, el reglamento no ha sido publicado, por lo cual no puede ser aplicado. 40 PASOS PRECISIONES DETALLE Paso N° 4: priorización de proyecto De acuerdo con el sector. La priorización se debe realizar una vez cumplido los requisitos propuestos y evaluado con los criterios de elegibilidad 46 por el sector. Paso N° 5: conformación del Comité Especial Se sugiere que el Comité esté con- formado por: • 03 funcionarios de las áreas: 1) legal, 2) administrativa y 3) usuaria; todos deberán contar con experiencia en el mecanis- mo de OxI. Al ser OxI un mecanismo nuevo para el nivel nacional, es necesario contar con profesionales que ya hayan tenido experiencia en el proceso (puede ser del nivel regional o en la empresa privada), y que pertenezcan a las tres áreas propuestas:  Área legal: encargada de la elaboración de las bases del proceso, del convenio y verificar el saneamiento físico legal del terreno, así mismo coordinará todo lo concerniente a la emisión del informe legal.  Área administrativa: se encargará de coordinar con el área de presupuesto, la emisión del informe financiero; así como todo el proceso de selección requerido. De ser necesario, levantará las observaciones realizadas a las bases o estudio de pre inversión respecto a lo financiero.  Área usuaria: encargada de la parte técnica del proyecto, coordinará con la OPI sobre la emisión del informe técnico, y levantará las observaciones técnicas en proceso de selección sobre el proyecto de inversión. Paso N° 6: Disponibilidad presupuestal • MEF debe elaborar un formato único. Al igual que la capacidad presupuestal, debe existir un único formato para todos los sectores a fin de solicitar la disponibilidad presupuestal, a fin de evitar demoras y correcciones en el envío de información. Paso N° 7: Informe previo • Precisar los plazos de entrega que tiene el Gobierno nacional. En el reglamento no se precisa el tiempo entre la conformación del Comité y la solicitud de informe previo a la CGR. Por ello, se propone que se establezca un plazo de 10 días una vez otorgada la capacidad presupuestal. 46 Véase la sección 1.3, Criterios de elegibilidad para los proyectos OxI. 41 PASOS PRECISIONES DETALLE Paso N° 8: Convocatoria de empresa privada y empresa supervisora Para la convocatoria de la empresa supervisora, se debe tomar en cuenta: 1) Al menos cuente con un año supervisando proyectos OxI, 2) Sea reconocida por ProInversión y 3) No cuente con antecedentes penales o judiciales. Al ser OxI un mecanismo diferente a la OPT, es necesario contar con una empresa supervisora con experiencia, a fin de evitar confusiones y posibles demoras. Paso N° 9: Suscripción de convenio de inversión No se sugieren precisiones o cambios al respecto, puesto que a la fecha no se ha emitido ningún CIPGN; con lo cual, no se muestra evidencia de la aplicación del Reglamento a nivel nacional. Paso N° 10: Emisión de conformidad de calidad/ obra Paso N° 11: Emisión de CIPRL/CIPGN Fuente: Elaboración propia 2016. 42 Gráfico 7. Flujo de modificaciones en el proceso de un proyecto OxI 47 Fuente: Elaboración propia 2016. Cabe indicar que en las actualidades aquellas vacías que tiene el Reglamento de OxI son resueltos aplicando de forma supletoria la LCE, según la quinta disposición del Capítulo IV de dicho reglamento; lo cual puede generar confusión en la interpretación de la norma de parte de los funcionarios y darle un tratamiento de OPT. 47 El proceso de un proyecto OxI puede iniciarse desde la viabilidad del perfil (paso N °0 en el gráfico) siempre y cuando se trate de una iniciativa privada. En caso contrario, se inicia después de ser viable el proyecto. 43 1.2 Propuesta económica para la formulación y supervisión en los proyectos OxI Habiendo identificado en el análisis que una de las causas de la demora en los proyectos OxI, es la mala formulación (siendo este el paso inicial para la ejecución de todo proyecto de inversión público-privada); se analizaron las convocatorias realizadas por 03 Gobiernos regionales 48 y lo publicado por el Programa Nacional de Inversiones en Salud (PRONIS) para seleccionar a las consultoras que estaría a cargo de la formulación del estudio de pre inversión en establecimientos de nivel II -1. Así, se comparó el promedio de un presupuesto real (obtenido de la convocatoria de los 03 proyectos analizados, todos de similar nivel) versus el presupuesto ideal que se necesitaría para la etapa de formulación; considerando un equipo con mayor número de especialistas y tiempo de implementación, según se muestra en la tabla 18. Tabla 18. Presupuesto para la formulación del estudio de pre inversión 49 Descripción Presupuesto real Presupuesto ideal Recursos Humanos 81.000,00 286.500,00 Recursos materiales 5.600,00 8.600,00 Recursos, equipos y herramientas 42.999,36 52.449,36 Costo Directo - Costo Fijo 129.599,36 347.549,36 Subtotal 149.039,26 399.681,76 IGV (18%) 26.827,07 71.942,72 TOTAL 175.866,33 471.624,48 Fuente: Elaboración propia 2016. Se evidencia que en promedio para lograr un estudio de pre inversión ideal, se debería invertir 1,68 veces más de lo que actualmente paga el Estado. Con lo cual se podría obtener una mejor formulación del estudio de pre inversión, lo que evitaría variaciones en el monto total del proyecto, como resultado de las modificaciones en el expediente técnico; evitando así las demoras. El equipo técnico que elabore el estudio de pre inversión debe: 1) ser multidisciplinario según la intervención y 2) contar con la experiencia necesaria y 3) los recursos asignados estar relacionados con el perfil de profesionales y tiempo que dure la formulación. La coordinadora 48 Se analizaron 3 proyectos similares que corresponden a los departamentos: Puno, Ayacucho y Arequipa. 49 El presupuesto real considera, en promedio, a 13 personas y un tiempo de 3 meses; mientras que el presupuesto ideal considera en promedio a 18 personas y un tiempo de 5 meses. 44 Evaluación de PIP de la OGI, Miriam Parra 50 , sugiere que “un equipo base mínimo es un economista, un arquitecto, un ingeniero, un arquitecto, un ingeniero civil, un profesional de la salud (médico, obstetra o enfermera) que conozca todo lo que es redes y un equipado, ingeniero electrónico biomédico […] ya luego profesionales complementarios que van a trabajar el tema sanitario; el que debe dirigir el proyecto si tiene que saber todo”. 1.3 Criterios de elegibilidad para los proyectos OxI Cuando el Estado haya identificado la necesidad de un PIP por OxI y encontrándose el interés de parte de una empresa privada en ejecutarlo, se propone aplicar los ciertos criterios para evaluar su pertinencia: Tabla 19. Criterios de elegibilidad para los proyectos OxI en el nivel nacional Criterio % Indicador Puntaje 1. Financiamiento 18 El departamento no cuenta con recursos del canon 3,6 El departamento cuenta con recursos mínimos del canon 2 2. Priorización en PMI 18 El proyecto se encuentra registrado 3,6 El proyecto no se encuentra registrado 2 3. Calidad en la for- mulación 18 El proyecto cuenta con la revisión formal de la OPI 3,6 El proyecto cuenta con la revisión formal de la OPI con observaciones subsanables 2 4. Saneamiento físi- co-legal del terreno 18 El proyecto sí cuenta con el saneamiento y registro a nombre del sector 3,6 El proyecto cuenta con el saneamiento en tramite 2 5. Ámbito geográfico 14 Urbano 1,2 Rural 2 Zona de emergencia/vulnerabilidad 2,8 6. Población usuaria 14 Pobre 2,8 No pobre 2 Fuente: Elaboración propia 2016. Se deberá elegir un indicador por cada criterio, teniendo en consideración que el puntaje mínimo será de 12,8, a fin de ser considerado como un proyecto bajo la modalidad OxI. El proyecto deberá alcanzar el puntaje de mayor peso por lo menos en uno de los criterios. 50 La entrevista fue realizada el 18 de julio de 2016. 45 1.4 Rediseño institucional El mecanismo de OxI es relativamente nuevo para el nivel nacional. La toma de decisiones y procedimientos manejan tiempos distintos en el sector público y privado “[…] estas instituciones (los ministerios) son tan grandes que no están preparadas para reaccionar a los requerimientos de un mecanismo tan dinámico”, así lo señala el señor Allen Concha, subgerente de Proyecto de Responsabilidad Social del Banco de Crédito del Perú 51 . Lo que implica que los procedimientos no sean tan burocráticos y los funcionarios estén altamente capacitados. Actualmente, tres de los ministerios que tiene proyectos OxI en cartera, no cuentan con áreas formalmente asignadas a su estructura orgánica; lo que com