1 PROPUESTA DE MEJORA DE GESTION DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LIMA METROPOLITANA EN EL AMBITO DEL MINSA Trabajo de Investigación presentado para optar el Grado Académico de Magister en Gestión Pública Presentada por: SR. HUGO ENRIQUE ARIAS ESTABRIDIS SRA. KIRLA ECHEGARAY ALFARO SR. DAVID CHARLES NAPURI GUZMAN SRA. ROSARIO ESTHER TAPIA FLORES Asesor: Vlado Erick Castañeda Gonzales 0000-0002-5178-0524 2023 https://orcid.org/0000-0002-5178-0524 2 3 A la profesora Estabridis, al ingeniero Arias y a mis hermanos que siempre me motivan para lograr mis metas Hugo Enrique A mis amados hijos Seby y Gonzy así como, a mis adorados padres Rosy y Enryque, quienes son la fuerza y el amor que me mueve. Kirla A mis abuelos Juan y Lucha, que fueron mi ejemplo de humildad, perseverancia y superación; a mi esposa Brenda, por ser mi complemento y recibir de ella el apoyo constante para que nuestros objetivos se logren y, a mi hija Catalina, por ser motor de todo lo bueno que hago. Charles A mis padres Oscar y Flor, mis hijos Andrea, Pamela y Edwar quienes son la razón y motivo para seguir creciendo profesionalmente. Rosario 4 Resumen Ejecutivo En Lima Metropolitana la prestación sanitaria es liderada por el Ministerio de Salud (Minsa), mediante la Dirección de Operaciones en Salud (DGOS). Sin embargo, esta Dirección ha tenido limitaciones para ejercer su función de control y supervisión sobre la provisión de servicios de salud de manera adecuada, debido al diseño organizacional de la misma. Una óptima gestión de la prestación de servicios de salud es fundamental para ofrecer atención de calidad, garantizar el acceso equitativo, optimizar el uso de recursos, mantener costos sostenibles y adaptarse a las cambiantes necesidades de la población, contribuyendo así a la salud y bienestar general de la sociedad. Por lo señalado, la presente investigación busca proponer la mejora de la gestión de la prestación de servicios de salud, específicamente en el área de Lima Metropolitana, mediante una propuesta de diseño organizacional que es elaborada a partir del análisis situacional de la actual prestación, así como entrevistas a expertos y revisión de literatura especializada en la materia. Las conclusiones de la tesis demuestran que es necesario la creación de un Organismo Público Ejecutor denominado «Centro Nacional de Gestión de las Operaciones en Salud – CENGOS», adscrito al Minsa, el cual pueda atender el problema de la provisión de los servicios de salud en Lima Metropolitana y, debido a su alcance nacional, brinde asistencia técnica a los gobiernos regionales en el área de interés de la institución. 5 Índice: Introducción ................................................................................................................................ 9 Capítulo I. Alcances del trabajo de investigación .................................................................. 11 1. Antecedentes .................................................................................................................. 11 1.1. Gestión de la prestación de servicios de salud en Lima Metropolitana............ 11 2. Planteamiento del Problema ........................................................................................ 14 3. Preguntas de Investigación ........................................................................................... 14 3.1 Pregunta principal ................................................................................................ 14 3.2 Preguntas secundarias .......................................................................................... 14 4. Objetivos ........................................................................................................................ 14 4.1 Objetivo general .................................................................................................... 14 4.2 Objetivos específicos ............................................................................................. 14 5. Justificación ................................................................................................................... 15 6. Metodología ................................................................................................................... 15 7. Limitaciones y alcances................................................................................................. 16 Capítulo II. Marco teórico ........................................................................................................ 17 1. Bases teóricas ................................................................................................................. 17 1.1. Modelo de gestión .................................................................................................. 17 1.2. Tipos de Modelo de Gestión ................................................................................. 17 2. Marco Normativo .......................................................................................................... 19 2.1 Ley Orgánica del Poder Ejecutivo ....................................................................... 19 2.2 Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado .................................... 19 2.3 Política Nacional de Modernización de la Gestión Pública al 2030 .................. 20 2.4 Norma técnica para la implementación de la gestión por procesos en las entidades públicas SGP-PCM (2018) .............................................................................. 20 2.5 Ley de Bases de la Descentralización................................................................... 20 2.6 Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del MINSA .......................... 21 2.7 Decreto Supremo que aprueba los Lineamientos de Organización del Estado – DS N° 054-2018 .................................................................................................................. 21 2.8 Resolución Secretarial N.° 063-2020-MINSA, Lineamientos para la Implementación de la Gestión por Procesos en Salud ................................................... 21 3. Marco Conceptual ......................................................................................................... 21 3.1. Administración Pública ........................................................................................ 21 3.2. Componentes de la Modernización de la gestión pública .................................. 22 3.3. Políticas Públicas ................................................................................................... 22 6 3.4. Planeamiento estratégico ...................................................................................... 22 3.5. Diseño organizacional ........................................................................................... 23 3.6. Calidad ................................................................................................................... 23 3.7. Oportunidad .......................................................................................................... 23 3.8. Eficiencia y Eficacia .............................................................................................. 23 Capítulo III. Diagnóstico y Análisis ......................................................................................... 23 1. Diagnóstico Situacional ................................................................................................. 24 1.1. Prestación de servicios desde el IGSS. ................................................................. 24 1.2. Prestación de servicios desde la DGOS ............................................................... 29 1.3. Análisis comparativo de funcionamiento de la prestación ................................ 32 1.4. Análisis comparado internacional de la prestación de servicios ....................... 33 2. Análisis ........................................................................................................................... 34 2.1. Identificación de problema ................................................................................... 35 2.2. Análisis de causas del problema ........................................................................... 35 2.3. Análisis interno y externo de los servicios de salud ............................................ 38 Capítulo IV. Propuesta de rediseño ......................................................................................... 41 1. Aspectos generales de la propuesta.............................................................................. 41 1.1. De la necesidad ...................................................................................................... 41 1.2. Alcance ................................................................................................................... 42 1.3. De la personería jurídica ...................................................................................... 43 1.4. Características generales ...................................................................................... 43 1.5. Principales productos ............................................................................................ 44 2. Estructura y Organización ........................................................................................... 44 2.1. Organigrama ......................................................................................................... 44 2.2. Organización Institucional Propuesta ................................................................. 46 3. Competencias y funciones ............................................................................................. 47 4. Estrategias institucionales ............................................................................................ 51 4.1. Fortalecer los servicios de atención primaria en salud en Lima Metropolitana 53 4.2. Fomentar la innovación y uso de tecnologías en salud para la gestión de servicios de salud en Lima Metropolitana ...................................................................... 53 4.3. Posicionar a la entidad como una institución confiable y al servicio de la ciudadanía .......................................................................................................................... 53 5. Viabilidad de la propuesta............................................................................................ 54 5.1. Viabilidad Normativa ........................................................................................... 54 5.2. Viabilidad Política ................................................................................................. 54 5.3. Viabilidad Económica ........................................................................................... 54 7 6. Consideraciones de implementación............................................................................ 55 6.1. A nivel de la propuesta ......................................................................................... 55 6.2. Posibles escenarios ................................................................................................ 55 Conclusiones y recomendaciones ............................................................................................. 57 1. Conclusiones .................................................................................................................. 57 2. Recomendaciones .......................................................................................................... 57 Bibliografía ................................................................................................................................ 60 Anexos ........................................................................................................................................ 65 Notas biográficas ....................................................................................................................... 78 8 Índice de tablas: Tabla 1.Comparación de funcionamiento de IGSS y DGOS ................................................ 32 Tabla 2. Análisis interno y externo de los servicios de salud ................................................. 39 Tabla 3. Organización Institucional del CENGOS ................................................................ 46 Tabla 4. Identificación de propuestas de estrategias ............................................................. 52 Tabla 5. Definición de estrategias ............................................................................................ 52 Tabla 6. Propuesta de financiamiento ..................................................................................... 55 Índice de gráficos: Gráfico 1. Componentes de la Modernización de la Gestión Pública................................... 22 Gráfico 2. Diagrama de Ishikawa ............................................................................................ 35 Gráfico 3. Sistema Sanitario Peruano ..................................................................................... 36 Gráfico 4. Organigrama Propuesto ......................................................................................... 45 Gráfico 5. Modelo de coordinación .......................................................................................... 59 9 Introducción Una de las funciones esenciales de los sistemas de salud es la prestación de los servicios, que implica la provisión de los servicios de salud con niveles ideales de seguridad, eficacia, prontitud, eficiencia y acceso equitativo, considerados como características fundamentales (OMS, 2023), para ello es importante un diseño organizacional y gestión óptima, así como la disponibilidad de recursos. En el Perú, la provisión de los servicios públicos de salud está diseñada de manera descentralizada, de manera tal que el gobierno nacional debe realizar la transferencia de funciones en materia de salud a los gobiernos regionales, no obstante, aún no se concluye con la determinación de las funciones que serán transferidas desde el Minsa hacia los gobiernos regionales, por tal motivo el Minsa continúa realizando funciones que le corresponderían a los gobiernos regionales en el marco de la descentralización. Para el caso de Lima Metropolitana, la gestión de la prestación de los servicios de salud públicos es dirigida por el Minsa, a través de la Dirección de Operaciones en Salud (DGOS), esta situación es contraria a lo establecido por la descentralización, por lo que es necesario un cambio en la gestión de la prestación de servicios de salud públicos en Lima Metropolitana, considerando que es la región que concentra la mayor oferta pública de los servicios de salud a nivel nacional. La presente investigación «Propuesta de mejora de gestión de los servicios de salud en Lima Metropolitana en el ámbito del Minsa», se desarrolla con el objetivo de mejorar el diseño organizacional para gestionar y operar los servicios de salud en Lima Metropolitana, en el ámbito del MINSA, con las condiciones mínimas de calidad, oportunidad y eficiencia. La investigación está estructurada en cuatro capítulos, el primer capítulo analiza los antecedentes de la gestión organizacional de la prestación de servicios de salud en Lima Metropolitana, asimismo, se plantea el problema, las preguntas y los objetivos que orientan la investigación, así como la justificación y la metodología utilizada. El segundo capítulo está constituido por el marco teórico donde se realiza un análisis a profundidad de las bases teóricas de los modelos de gestión y sus tipos, a su vez, se analiza el marco normativo que se desarrollan en el marco de la prestación de servicios de salud. Finalmente, el marco conceptual analiza los principales conceptos que son determinados a partir de las variables de las preguntas de investigación del capítulo precedente. En el tercer capítulo se aborda el diagnóstico y análisis de la gestión de la prestación en Lima Metropolitana, considerando el análisis de las instituciones que se encargaron y se encargan 10 actualmente de la gestión de la prestación. Asimismo, se realizó el análisis comparado de la prestación a nivel internacional. A partir del diagnóstico realizado se determinó el problema y sus componentes, los cuales son detallados y explicados mediante el modelo de diagrama de Ishikawa. Finalmente se identificó el análisis interno y externo de la prestación de servicios de salud, a fin del establecimiento de estrategias para la propuesta. El cuarto capítulo desarrolla la propuesta de una entidad denominada «Centro Nacional de Gestión de las Operaciones en Salud» – CENGOS, que busca la mejora de la gestión de la prestación en Lima Metropolitana. Se detallan las características generales de la propuesta, su organización, alcance, estrategias y viabilidad, así como las recomendaciones para su implementación. Por último, se desarrolla las principales conclusiones de la presente tesis y se realiza recomendaciones en el marco de la propuesta. 11 Capítulo I. Alcances del trabajo de investigación 1. Antecedentes 1.1. Gestión de la prestación de servicios de salud en Lima Metropolitana a. En el ámbito previo a la creación del IGSS. En la etapa previa a la creación del IGSS, la estructura organizacional del MINSA tenía dos tipos de órganos desconcentrados: las Direcciones de Salud (DISA) y los Institutos Especializados, encargados de proporcionar servicios médicos. Por otro lado, las DISA tenían bajo su cargo «a las Direcciones de Redes de Salud y a los Hospitales III que brindaban atención de alta complejidad y excepcionalmente se encargaban de las Microrredes de Salud» (D. S. No 023- 2005-SA, 2005). Asimismo, las Direcciones de Redes de Salud eran responsables de «los Hospitales II y I que brindaban atención de mediana y baja complejidad y, como unidades orgánicas de línea, a Microrredes de Salud que estaban a cargo de los Centros y Puestos de Salud» (D. S. No 023- 2005-SA, 2005). Por su parte, los Institutos Especializados contaban con funciones como la provisión de servicios especializados. Es importante destacar que se implementaron medidas para ajustar las jurisdicciones de las DISA a la división administrativa y política del departamento de Lima. En consecuencia, las DISA ubicadas en el ámbito jurisdiccional de Lima tenían la tarea de garantizar que toda la población asignada pudiera acceder a los servicios de salud que administraba, así como gestionar y proporcionar los recursos que se necesitaban. Ante la fragmentación de los servicios públicos de salud antes de la creación del IGSS, es importante rescatar las conclusiones obtenidas en el análisis que realizó la Organización Panamericana de Salud sobre el sistema de salud en el Perú, donde se destaca la problemática en el funcionamiento de las instituciones del subsector público, en donde «el primer nivel no constituye siempre la entrada al sistema; no existen adecuados mecanismos de referencia; los establecimientos no comparten recursos ni se articulan para trabajar como redes, y existe un desequilibrio en la asignación de recursos entre los niveles»(Organización Panamericana de la Salud, 2001, p. 6). En síntesis, antes de la creación del IGSS en el Perú existían diferentes subsistemas de atención en salud, asimismo, no se contaba con una coordinación funcional entre ellos a nivel nacional y subnacional. Por otro lado, la articulación a nivel subnacional que realizaban los hospitales de apoyo y los centros y puestos de salud sustentaban las redes públicas de atención en el país. La 12 integración de estas redes subnacionales con otros prestadores de salud, sean del sector privado o de la seguridad social, era mínima, lo mismo sucedía con la integración con prestadores de servicios de mayor complejidad. Por lo tanto, se contaba con un panorama desorganizado para la provisión de servicios públicos de salud. b. Durante el ámbito del funcionamiento IGSS En el año 2013, se creó el Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS) con el Decreto Legislativo 1167. Este dispositivo legal se originó en el contexto de la implementación de reformas en el sector salud, las cuales fueron impulsadas durante la gestión ejecutiva de Ollanta Humala y lideradas por la entonces ministra de Salud, Midori de Habich. En el marco de estas reformas, se emitieron un total de 23 dispositivos, las cuales tenían un enfoque «centrada en el usuario» (Mendoza et al., 2018), En el caso específico del DL 1167, se diseñó el IGSS con el fin de que el instituto lidere la prestación de servicios públicos de Lima Metropolitana, delegándole las funciones de prestación, con el fin de afianzar el rol rector del MINSA, (Velásquez et al., 2016). Además, «la creación del IGSS busca mejorar los servicios de salud pública del aparato prestador de salud de Lima Metropolitana» (Valcárcel, 2017, p. 47), puesto que la capital metropolitana es uno de los territorios más significativos en términos de servicios de salud, ya que concentra una gran parte de la infraestructura y recursos de la salud pública a nivel nacional. Según el DL 1167, la principal competencia del IGSS fue «La gestión, operación y articulación de las prestaciones de servicios de salud de alcance nacional, tanto prehospitalarios como hospitalarios, en los institutos especializados y hospitales nacionales, […] así como la prestación de servicios de salud en los establecimientos de Lima Metropolitana.» (Decreto Legislativo que crea el Instituto de Gestión de Servicios de Salud, 2013, p. 1). Además, la normativa citada da competencia al IGSS de otorgar asistencia técnica en la gestión hospitalaria a los gobiernos regionales; en concordancia con su competencia, sus funciones se describen en la ley citada. En el 2014 inició el IGSS, su formalización y funcionamiento (R.J N°001-2014/IGSS y R.J N°003-2014/IGSS) y se dio la aprobación del Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del IGSS con la promulgación del DS N°016-2014-SA. Posteriormente, para el cumplimiento de sus funciones, en el 2015 terminó la transferencia de los Hospitales, las Direcciones de Red de Salud e Institutos Especializados de Lima Metropolitana. En el 2016, el Congreso de la República desactivó el IGSS por medio de la promulgación de la Ley 30526 por considerar a la institución como un ente burocrático e ineficiente y delegaron al Minsa las funciones y competencias del IGSS. En el marco de su funcionamiento realizó la función de prestación de la salud, no obstante, no existe una evaluación exhaustiva de su gestión debido al corto tiempo que estuvo activo el 13 instituto, por ende, no se puede inferir si fue una óptima elección de política pública la creación del IGSS. c. En el ámbito del funcionamiento de la DGOS A partir de la derogación del IGSS en el año 2016, el MINSA, a través de su Reglamento de Organización y Funciones (ROF) vigente, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2017/SA, creó en el año 2017 la Dirección General de Operaciones en Salud (DGOS), mediante su incorporación como órgano de línea perteneciente al Despacho Viceministerial de Prestaciones y Aseguramiento en Salud. A diferencia del IGSS, la DGOS comprende entre sus principales funciones la proposición de la normatividad «para llevar a cabo la supervisión y evaluación de la gestión administrativa llevada a cabo en las IPRESS y UGIPRESS a nivel nacional» (Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, 2017, p. 78), así como sus funciones se engloban en la proposición de instrumentos técnicos de la gestión pública para su aplicación en el equipamiento, mantenimiento e infraestructura de los establecimientos de salud. Lo más resaltante para la DGOS, en las funciones descritas del ROF, es «gestionar, operar y coordinar la oferta de servicios de salud a nivel nacional, abarcando tanto la atención prehospitalaria como la hospitalaria en los Institutos Especializados y Hospitales nacionales. Además, supervisar las prestaciones de servicios de salud en el primer nivel de atención en Lima Metropolitana.» (Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, 2017, p. 78). Su funcionamiento en Lima Metropolitana es a través de la dirección y supervisión de funciones que ejecutan los órganos desconcentrados: Institutos Nacionales Especializados, hospitales y las Direcciones de Redes Integradas de Salud de Lima Metropolitana. La DGOS se crea como una dirección con menos autonomía para la gestión, articulación y operación de los servicios públicos de salud, debido a que sus funciones le brindan más una competencia propositiva, de asistencia técnica para las UGIPRESS e IPRESS a nivel nacional y depende directamente del Viceministerio de Prestaciones y Aseguramiento en Salud. A diferencia del IGSS, que era un órgano autónomo para la gestión de las operaciones en salud, sobre todo en las instituciones públicas de alto nivel de complejidad de Lima Metropolitana. Actualmente, la DGOS continúa ejerciendo actividades para la dirección de la prestación de servicios públicos de salud. 14 2. Planteamiento del Problema El actual diseño organizacional de la gestión de los servicios de salud en Lima Metropolitana, bajo la supervisión del MINSA, presenta dificultades en términos de calidad, oportunidad y eficiencia. Así, se requiere elaborar una propuesta para fortalecer la prestación de los servicios públicos de salud en Lima Metropolitana. Ello permitirá un mejor desenvolvimiento estratégico y articulado de la función de prestación en la capital metropolitana. 3. Preguntas de Investigación 3.1 Pregunta principal ¿Cuál es el diseño organizacional que debería implementarse para gestionar y operar los servicios de salud de Lima Metropolitana en el ámbito del MINSA, con las condiciones mínimas de calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia? 3.2 Preguntas secundarias • ¿Qué deficiencias se detectan en la prestación de servicios de salud asumidas directamente por el MINSA en la actualidad? • ¿Cómo mejorar la gestión y organización de los servicios de salud en Lima Metropolitana, en el ámbito de MINSA? • ¿Cuáles son los criterios y características que debe tener la dirección de gestión de los servicios de salud de Lima Metropolitana, en el ámbito de MINSA? 4. Objetivos 4.1 Objetivo general Proponer el diseño organizacional para gestionar y operar los servicios de salud en Lima Metropolitana, en el ámbito del MINSA, con las condiciones mínimas de calidad, oportunidad y eficiencia. 4.2 Objetivos específicos • Elaborar un diagnóstico situacional de la calidad y oportunidad de los servicios públicos de salud que se prestan bajo la dirección de la DGOS. • Diseñar una propuesta de mejora para la gestión y organización de los servicios públicos de salud en Lima Metropolitana, en el ámbito del MINSA. • Identificar los criterios y características con las que debe contar la dirección de gestión de los servicios públicos de salud en Lima Metropolitana, en el ámbito del MINSA. 15 5. Justificación La gestión de servicios públicos de salud en Lima Metropolitana está bajo la dirección de la DGOS, que presenta debilidad institucional para ejercer la gestión de estos con calidad, oportunidad y eficiencia. Por ello, este trabajo de investigación se justifica en el análisis de la gestión de servicios de salud en Lima Metropolitana en el ámbito del Minsa, a fin de plantear una propuesta de rediseño para un mejor funcionamiento en la gestión de la prestación. 6. Metodología El enfoque de este trabajo de investigación es principalmente exploratorio y descriptivo, y se basa en la utilización de métodos cualitativos como herramienta de análisis. De esta manera, se busca responder a las preguntas de investigación planteadas, cuyo objetivo es elaborar una propuesta para mejorar la gestión de los servicios públicos de salud en Lima Metropolitana, en el ámbito del Minsa, para lo cual se realizó lo siguiente: • Análisis documental. Se realizó el análisis y la revisión sistemática de la documentación normativa y técnica relacionada a la gestión de los servicios públicos de salud en Lima Metropolitana: - Documentos normativos. - Documentos técnicos de gestión. - Informe de transferencia de gestión. • Entrevistas semiestructuradas. Se realizaron entrevistas a cuatro grupos de interés: - Grupo 1: Ex Jefes institucionales del IGSS. - Grupo 2: Directores o ex Directores generales de la DGOS. - Grupo 3: Ex ministros de salud. - Grupo 4: Expertos en gestión público y/o gestión de servicios de salud. Análisis situacional. Se elaboró el diagrama de Ishikawa, a fin de representar el modelo del problema de investigación donde se identifican las variables de causa y efecto. A partir de ello, se identificó la estrategia para la elaboración de la propuesta de rediseño. 16 7. Limitaciones y alcances El presente trabajo pretende elaborar la descripción y el análisis del actual diseño organizacional de la operación y gestión de los servicios sanitarios en Lima Metropolitana en el marco del MINSA, con el fin de presentar una alternativa de diseño organizacional, sustentada en la experiencia de los directores y funcionarios institucionales que fueron parte del proceso de implementación del IGSS y DGOS; ex ministros de salud y expertos en gestión pública. La limitación existente está relacionada con la información sobre los resultados de desempeño del IGSS por el reducido periodo de funcionamiento que tuvo, lo que impidió evaluar sus potencialidades institucionales. Asimismo, existe un solo informe de transferencia de gestión accesible al público, por lo que la información específica sobre los resultados de la gestión durante su funcionamiento es escaza. 17 Capítulo II. Marco teórico 1. Bases teóricas 1.1. Modelo de gestión Los modelos de gestión son base de cualquier tipo de organización porque permite tener un marco de actuación dentro de las organizaciones. Los modelos de gestión nacieron en el sector privado (empresarial) y se han ido incorporando en el decenio de los años 90 en las administraciones públicas, donde hubo cambios de paradigmas y formas de actuación en los sistemas de gobierno, el enfoque jurídico, político y de gestión se «integraron con mayor intencionalidad y propiciaron trasformaciones en las organizaciones públicas» (Alarcón & Sánchez, 2018). Un «modelo de gestión es una forma sistemática de toma de decisiones propias de la organización» (Tobar, 2002, p. 29), es decir, el diseño institucional en el que se desenvuelve la organización y se administran los recursos para cumplir objetivos, metas, etc.; y su forma de actuación dependerá del tipo de modelo de gestión adoptado. 1.2. Tipos de Modelo de Gestión En el ámbito del funcionamiento del Estado, los modelos de gestión han variado y han ido cambiando en el marco de las nuevas tendencias, contextos y aspectos críticos de cada país; así como las deficiencias de las administraciones para responder a los problemas considerados como públicos. A la fecha ha habido una evolución de estos modelos, fusionándose entre ellos o desplazándose, los más resaltantes son el modelo funcional (burocrático), el modelo gerencial (Nueva Gestión Pública) y el de gobernanza (Ramió, 2019). 1.2.1. Modelo de gestión funcional El modelo funcional es la forma clásica de organización en la administración pública, se caracteriza por ser «jerárquica-burocrática y de tipo funcional» (Villanueva, 2015, p. 384). Este modelo es introducido por Frederick Taylor en 1911, quien postuló la distribución del trabajo y de funciones, planteando una organización científica y racional del trabajo. El modelo funcional supone que las unidades en una organización cumplen funciones, realizan actividades particulares cuyo resultado es útil para otras unidades y para el funcionamiento general de la organización. Por lo tanto, se distingue la estructuración por niveles jerárquicos, la asignación de funciones especializadas, el aumento de departamentos funcionales, la focalización 18 de la gestión en la supervisión del trabajo con énfasis en costos y eficiencia, así como una excesiva fragmentación de las responsabilidades laborales (Villanueva, 2015, p. 386). El aspecto de interés del modelo funcional es la integración de la entidad y la distinción de una sola identidad, que se fundamenta en que las unidades de una organización deben trabajar en función de todas para lograr una acción colectiva (Villanueva, 2015, p. 388). 1.2.2. La Nueva Gestión Pública (NGP) Los modelos de gestión siempre evolucionan y uno de los más recientes que responde a las debilidades del modelo funcional es el de la Nueva Gestión Pública (NGP). Este modelo se enfoca en incrementar la eficiencia y eficacia de la actuación del Estado (Ramió, 2001). Cabe precisar, que más que un modelo de gestión, la NGP es un paradigma que busca mejorar la capacidad estatal para la entrega de servicios públicos (Morales, 2014), desafiando el paradigma burocrático de las agencias estatales. Este paradigma, se encuentra en los modelos de gestión del Estado Peruano, incluyendo el sector salud. Siendo uno de los más resaltantes los modelos de gestión por resultados, implantado en el Estado Peruano mediante la Modernización de la Gestión Pública y otras políticas, en el caso del área de la salud también se evidencia en los documentos de gestión. Gestión por resultados La gestión por resultados es impulsada gracias a la implementación de la Nueva Gestión Pública, y parte de la presuposición que la actuación debe tener indicadores de medición de resultados, utilizando la cuantificación para la obtención de resultados (Milanesi, 2018, p. 174) Entre sus principios se encuentran poner mayor atención en el rendimiento, especialmente mediante la evaluación de los resultados; se establecen de manera explícita estándares y mediciones de rendimiento; se incorporan sistemas de remuneración basados en el desempeño y clasificaciones; y se implementan técnicas de gestión y herramientas para mejorar la calidad (Pollit & Bouckaert, 2012). Por lo tanto, desde un enfoque de práctica, podemos entender a la gestión por resultados como un conjunto de instrumentos que inciden a desarrollar instituciones públicas orientadas a resultados; donde las metas y/o objetivos están complementados con el planeamiento, monitoreo y evaluación enfocado en resultados de la política pública (Milanesi, 2018, p. 175). Gestión por procesos 19 La gestión por procesos nace en el contexto del paradigma de la NGP, siendo un componente de la gestión por resultados. Se conceptualiza como: Forma de planificar, organizar, dirigir y controlar las actividades de trabajo, de manera transversal y secuencial, a las diferentes unidades de organización de las entidades públicas, para satisfacer las necesidades y expectativas de los ciudadanos, así como cumplir los objetivos institucionales. (Secretaría de Gestión Pública, 2018, p. 4) Este enfoque se basa en el entendimiento y comprensión de las necesidades públicas y necesidades institucionales, para establecer productos y/o servicios de calidad acordes a ellas (Escuela Nacional de Administración pública & Autoridad Nacional de Servicio Civil, 2021), y en ese marco se diseñan los procesos (misionales, estratégico y de soporte) basados en resultados. En el Estado Peruano este instrumento se ha ido implementando en las instituciones públicas como uno de los pilares de la modernización del Estado. Según ENAP y SERVIR, las instituciones públicas que tiene enfoque de gestión de procesos poseen la siguiente característica: «Genera productos (bienes y/o servicios públicos) de valor agregado para satisfacer las necesidades y expectativas de las personas que reciben los productos de la entidad» (2021, p. 41). La gestión por procesos es un instrumento que aún continúa implementándose en las instituciones públicas, según la Política de Modernización de la Gestión Pública al 2030, aún presenta falencias y debilidades, no instaurándose adecuadamente. 2. Marco Normativo 2.1 Ley Orgánica del Poder Ejecutivo La Ley Orgánica de Poder Ejecutivo (LOPE) da los lineamientos generales de organización del Estado y establece sus principios y funciones. Esta norma rige a las entidades que forman parte del poder ejecutivo y está en función de la Constitución Política del Perú y la Ley de Bases de la Descentralización. La LOPE define las responsabilidades centrales, tanto exclusivas como compartidas, de los ministerios, consolidando así su liderazgo en la orientación de las políticas públicas a nivel nacional dentro del marco de la descentralización. 2.2 Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado La modernización de la gestión estatal en el Perú se inicia formalmente con la publicación de la Ley N° 27658, en enero del 2002. La ley pretende que la nueva gestión pública se enfoque en las necesidades del ciudadano, del ser humano y en el logro de resultados. Esta modernización tiene por objeto crear un Estado que contemple las siguientes características: estar al servicio de los ciudadanos; ser descentralizado y desconcentrado, Disponer de mecanismos efectivos para la 20 participación ciudadana, ser transparente en la administración, tener funcionarios públicos calificados y mantener una situación fiscal equilibrada. 2.3 Política Nacional de Modernización de la Gestión Pública al 2030 En el marco del proceso de modernización, el Estado Peruano ha desarrollado una serie de instrumentos para fortalecer y mejorar la gestión pública. Uno de esos instrumentos es la Política Nacional de Modernización de la Gestión Pública (PNMGP) al 2021, que da lineamientos para la modernización en los servicios públicos del Estado Peruano. En el 2023, este documento se actualizó y modificó en base a la necesidad de replantearse la PNMGP en el marco de un nuevo contexto resultado de la pandemia y de las consecuentes crisis postpandemia. En ese marco, se publicó la PNMGP al 2030, la cual propone un enfoque de modernización de centralismo en las personas. De esta manera, esta PNMGP al 2030 propone un nuevo modelo conceptual con 5 componentes: 1) Política Pública y Regulación, 2) Estrategia de Intervención, 3) Bienes y servicios, 4) Gestión Interna y 5) Resultados. Asimismo, transversalmente propone Seguimiento, evaluación y mejora continua; y Estado Abierto. 2.4 Norma técnica para la implementación de la gestión por procesos en las entidades públicas SGP-PCM (2018) En diciembre de 2018, se aprobó a través de la Resolución de Secretaría de Gestión Pública N° 006-2018-PCM/SGP. Esta resolución establece las directrices para la ejecución de la gestión por procesos, la cual se compone de tres etapas: a) identificación de procesos, b) seguimiento, medición y análisis de procesos, y c) mejora de procesos. La implementación de estas fases conduce a la obtención de información que se utiliza para desarrollar y ejecutar diversos documentos de gestión institucional, abarcando áreas como planificación, organización, formulación presupuestal y mejora de la calidad en la provisión de bienes y servicios, entre otros. 2.5 Ley de Bases de la Descentralización A partir de julio de 2002, entró en vigencia esta normativa que afecta la Estructura del Estado. Esta ley establece los propósitos, principios, metas y criterios generales del proceso de descentralización; regula la formación de regiones y municipalidades, define las responsabilidades de los tres niveles de gobierno, y rige las interacciones entre dichos niveles (Ley No 27783 - Ley de Bases de la Descentralización., 2002). Asimismo, la misma legislación abarca la descentralización en los ámbitos económico, financiero, administrativo, productivo, fiscal y tributario a nivel nacional y subnacional. Con la implementación de esta ley, se dio inicio al proceso de descentralización del Estado. 21 2.6 Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del MINSA El ROF es «el documento técnico normativo de gestión institucional del que formaliza su organización y orienta el esfuerzo institucional para el logro de su misión, visión y objetivos» (Ministerio de Salud, 2023). Actualmente, el ROF del MINSA tiene una vigencia desde el año 2017. Se reestructuró en el contexto de la política de modernización del Estado y la descontinuación del IGSS; siendo necesario la reestructuración del ROF del ente rector en salud, para que pueda asumir las funciones y competencias del IGSS. 2.7 Decreto Supremo que aprueba los Lineamientos de Organización del Estado – DS N° 054-2018 Fue aprobada mediante Decreto Supremo Nº 054-2018-PCM, tiene como objeto la regulación de «los principios, criterios y reglas que definen el diseño, estructura, organización y funcionamiento de las entidades del Estado» (2018). Este DS nació en el contexto de la modernización y de la promulgación de la LOPE, estableciendo orientaciones de diseño institucional que respondan a las necesidades que beneficien a la ciudadanía. En el marco de análisis de la tesis, esta normativa brinda criterios mínimos para el análisis del diseño organizacional que deben tener las entidades públicas para gestionar de manera efectiva, eficiencia y calidad. 2.8 Resolución Secretarial N.° 063-2020-MINSA, Lineamientos para la Implementación de la Gestión por Procesos en Salud Emitida en mayo del 2020, establece los criterios técnicos para la implementación de la gestión por procesos en el MINSA, a fin de facilitar la medición, seguimiento, mejora y análisis de los procesos y procedimientos en el ministerio, así como en los prestadores de servicios de salud. Entre los tipos de procesos establecidos se encuentran los estratégicos, los misionales y los de soporte, asimismo, se establecen los niveles de procesos, de acuerdo con su complejidad. 3. Marco Conceptual 3.1. Administración Pública Se entiende por Administración Pública (AP), de manera general, a la organización o administración del aparato estatal con el objetivo de alcanzar los fines del Gobierno. Asimismo, debido a su naturaleza requiere retroalimentación para mejorar las inercias y/o desviaciones y, adaptarse a las tendencias y cambios (Arroyo, 1996). 22 Para los fines de este trabajo de investigación, podemos entender a la AP, como el vínculo entre la maquinaria estatal y la sociedad civil, que busca organizar y administrar el funcionamiento de los servicios públicos para alcanzar los objetivos del gobierno, y permite ajustes periódicos acordes con el contexto y necesidades orgánicas. 3.2. Componentes de la Modernización de la gestión pública En el contexto de la Modernización y Reforma del Estado en Perú, el Gobierno publicó el 19 de agosto de 2022, la Política Nacional de Modernización de la Gestión Pública al 2030. Este documento introduce un modelo conceptual cuyo objetivo principal es fortalecer el Estado, y coloca la generación de valor público. Gráfico 1. Componentes de la Modernización de la Gestión Pública Nota: Elementos conceptuales de la modernización de la gestión pública (DS No 103-2022-PCM, 2022). 3.3. Políticas Públicas Si bien no existe un consenso sobre la definición de políticas públicas, se puede entender a estas como las «acciones que nacen del contexto social» (Boneti, 2017) tomadas por el Gobierno, para analizar las estrategias más efectivas para abordar problemas públicos, teniendo en cuenta que estas decisiones son influenciadas por las particularidades de la organización y están definidas por un contexto histórico-político particular (Nigrini & Llanos, 2009). Por lo tanto, podemos entender a las políticas públicas como la respuesta a un problema público relacionado a un contexto específico, a través del sistema político mediante instituciones. 3.4. Planeamiento estratégico 23 Se comprende planeamiento estratégico como «proceso sistémico construido sobre el análisis continuo de la situación actual y del pensamiento orientado al futuro, el cual genera información para la toma de decisiones con el fin de lograr los objetivos estratégicos establecidos» (Anderson, 2014). Este proceso busca un análisis prospectivo en la toma de decisiones públicas y anticipación estratégica ante riesgos y oportunidades. En el caso peruano, el plan estratégico lo dirige el Centro Nacional de Planeamiento Estratégico (CEPLAN), brindando orientaciones técnicas a las instituciones públicas para gestionar con eficacia, eficiencia y visión futura del país (Plataforma digital única del Estado Peruano, 2023). 3.5. Diseño organizacional Entre las definiciones de diseño organizacional propuestas en la literatura se rescatan las características de ser un proceso planificado, mediante el cual se realizan modificaciones estructurales a fin de alcanzar los objetivos de las organizaciones. Por lo que, se puede entender por diseño organizacional al «proceso sistémico mediante el que se realizan modificaciones en la estructura de una organización, a través de la implementación de estrategias que respondan a los intereses de la organización» (Alba, 2022). 3.6. Calidad En la presente tesis, se comprende calidad como características y propiedades de un bien y/o servicio que le permiten satisfacer las necesidades de los usuarios. Desde el enfoque del sector público, el bien y/o servicio de calidad poseen características que satisfacen las necesidades de los ciudadanos, responden a problemas públicos y, también, a las necesidades institucionales. 3.7. Oportunidad Para fines de la presente tesis, entendemos por oportunidad a la eficacia temporal de las organizaciones para brindar un servicio, por lo tanto, se trata del tiempo que toma a una organización realizar un procedimiento en beneficio de un usuario. 3.8. Eficiencia y Eficacia Se entiende como eficiencia la capacidad de la utilización óptima de los recursos para obtener los resultados que se esperan y la eficacia se refiere a la obtención de los objetivos que se plantearon en la política, programa, plan o proyecto público. Capítulo III. Diagnóstico y Análisis 24 En este capítulo, se aborda el diagnóstico y análisis de la gestión de la prestación de servicios de salud en Lima Metropolitana. Para ello, se divide este apartado en tres secciones: Sección 1: Diagnóstico Situacional. En esta sección, se elabora un análisis de la situación actual que comprende los siguientes elementos: • Análisis de los Servicios de Prestación desde el IGSS y DGOS: Se examina la prestación de servicios de salud desde dos perspectivas diferentes, la del Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS) y la de la Dirección General de Operaciones en Salud (DGOS), para comprender cómo se gestionan los servicios de salud en la Lima Metropolitana. • Comparación del funcionamiento de ambas instituciones: Se realiza una comparación de cómo funcionan estas dos instituciones en términos de la dirección de la prestación, identificando similitudes y diferencias en sus enfoques y operaciones. • Análisis de Funcionamiento de Prestación en Países de América Latina con Sistemas Sanitarios destacables: Se examina el funcionamiento de la prestación en países de América Latina que se destacan por sus sistemas sanitarios eficientes y efectivos. Esto proporciona un punto de referencia para evaluar el desempeño en Lima Metropolitana. Sección 2: Análisis del Problema mediante el Diagrama de Ishikawa. En esta sección, se utiliza la herramienta del diagrama de Ishikawa, conocido como «Diagrama de Espina de Pescado», para identificar y analizar las principales causas que influyen en la gestión de la prestación. Sección 3: Análisis interno y externo de los servicios de salud. Se identifican los factores internos y externos de la gestión de la prestación de servicios de salud públicos en Lima Metropolitana. 1. Diagnóstico Situacional 1.1. Prestación de servicios desde el IGSS. El establecimiento del Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS) se llevó a cabo a través del Decreto Legislativo 1167 en 2013. Este organismo público ejecutor estaba vinculado al Minsa y su creación fue parte de las reformas implementadas en el sector de la salud durante la administración gubernamental de ese periodo. Su objetivo principal era desvincular las responsabilidades asociadas con la prestación de servicios de salud, las cuales anteriormente estaban bajo la jurisdicción del Minsa. 25 Además, el IGSS desempeñó un papel crucial como el centro de operaciones encargado de la prestación de servicios de salud en Lima Metropolitana y, a nivel regional, proporcionó asesoramiento técnico en asuntos relacionados con la prestación de servicios de salud. El IGSS fue una institución con autonomía administrativa, funcional, financiera y económica; por ello, tenía su propio pliego presupuestal y estructura orgánica (Grafico 2). Asimismo, la institución tenía elementos propios de una estructura institucional «misión, visión, valores, objetivos y ejes estratégicos, y políticas institucionales» (Minsa, 2016). La estructura organizacional del IGSS le permitía gozar de autonomía funcional, lo cual le brindaba facultades para llevar a cabo tareas de control independiente, contribuyendo al funcionamiento efectivo de la prestación sanitaria en la región metropolitana. De esta forma, los sistemas funcionales del ex IGSS fueron los siguientes órganos de línea: • La Dirección de Cuidado de la Salud y Redes Integradas: Desempeña un papel fundamental en la gestión de la atención médica. Sus principales funciones incluyen la promoción de la salud, la supervisión y apoyo a la gestión de las redes de salud, así como liderar los avances en el sistema de referencia y contrarreferencia. • Dirección de Servicios de Atención Móvil de Urgencia y Emergencias: Encargada principalmente de la gestión (propositiva, diseño, articulación y monitoreo) de los servicios de atención móvil de urgencias y emergencias a nivel nacional. • Dirección de Servicios de Salud Hospitalarios y de Investigación: En esta dirección, una de sus principales funciones es la supervisión y evaluación de la gestión, operación y prestación de los servicios de salud en hospitales e institutos de Lima Metropolitana y brindar asistencia técnica a los dependientes de los gobiernos regionales. También promovía, programaba y supervisaba los programas de investigación y producción científica. • Dirección de Recursos Estratégicos en Salud: En esta dirección actuaban unidades funcionales con el objetivo de mejorar y fortalecer las brechas de recursos en salud: o Unidad Funcional de Recursos Humanos: Encargada principalmente del fortalecimiento de los Recursos Humanos de las unidades ejecutoras de Lima Metropolitana. o Unidad Funcional de Medicamentos e Insumos Médicos: Gestionaba las necesidades de tecnologías sanitarias necesarias para la prestación y operación de los servicios de salud a cargo del IGSS. 26 o Unidad Funcional de Infraestructura y equipamiento: Evaluaba las necesidades de recursos estratégicos, monitoreaba los sistemas de información y control de las unidades ejecutoras. Asimismo, evaluaba el equipamiento e infraestructura y proponía proyectos de inversión pública. 1.1.1. Principales resultados Los resultados del desempeño organizacional del ex IGSS se analizaron en el marco de dos insumos: El Reporte de Cumplimiento Misional del IGSS (Ministerio de Salud, 2016) y; las entrevistas a ex funcionarios del IGSS y expertos en la gestión pública y/o salud pública. Información recopilada del Reporte de Cumplimiento Misional En este apartado se desarrolla el análisis de acuerdo a los principales resultados de las direcciones del IGSS para valorar su desempeño organizacional. En el marco de las funciones otorgadas de la Dirección de Cuidado de la Salud y Redes Integradas en materia de prevención se menciona actividades de gestión preventivas (Prevención de embarazo adolescente, campañas preventivas, campañas de promoción de hábitos saludables, directivas sanitarias) que se trabajaron conjuntamente con instituciones educativas, gobiernos locales, la Municipalidad Metropolitana de Lima y las Direcciones de Salud. Asimismo, en el marco de implementar los objetivos sanitarios del sector salud, implementaron programas de vacunación, planes de reducción de la desnutrición y lucha contra la anemia, políticas sanitarias para la lucha contra las enfermedades no transmisibles. Además, de acuerdo al reporte, la dirección del IGSS realizó visitas a las DISA en las cuales evaluaba el cumplimiento de las actividades. En relación al fortalecimiento y mejora de la oferta de servicios de salud, la dirección realizó supervisiones de desempeño de la gestión de recursos humanos en las redes de salud y establecimientos de salud. En el informe se evidencia la función de control del ex IGSS hacia las unidades ejecutoras. Por ejemplo, se menciona que, a partir de las intoxicaciones de los niños en la Institución Educativa Ollantay en San Juan de Miraflores, el ex IGSS mediante la Dirección de Cuidados de la Salud y Redes Integradas, actuó realizando visita de supervisión a la Red de Villa María del Triunfo de Salud. En relación a las funciones de la Dirección de Servicios de Salud hospitalarios y de Investigación, la dirección implementó los siguientes sistemas articulados: «Red de Salud Materna, Red Metropolitana de Atención Neonatal, Red de Servicios de Emergencias de Lima Metropolitana, Corredor Lima Este, Red Macrosur, Sistema de Atención de quemados, Programa de Reducción 27 de Cola quirúrgica y Coordinación de Referencias (Lima-Regiones, Lima-Lima)» (Minsa, 2016). También se estableció como rectoría y soporte técnico de los hospitales e Institutos. Con respecto a las acciones de la Dirección de Recursos Estratégicos en Salud, en materia de recursos humanos, se fortaleció hasta un 80% de las competencias y capacidades de los recursos humanos de las unidades ejecutoras, se estimó la brecha de recursos humanos de un 50% de las unidades ejecutoras, gestión del programa SERUM y de Segunda Especialización. Con respecto a medicamentos e insumos médicos, en abastecimiento se menciona que mejoró los niveles de disponibilidad (43% en marzo de 2015 a 83% en junio de 2016), se redujo el tiempo de entrega, no se avanzó en el servicio de almacenamiento, estandarización del listado de tecnologías sanitarias esenciales para la optimización de compras. En este apartado de tecnologías sanitarias, el IGSS tenía limitaciones para abordar este punto. Y en relación con la infraestructura, se elaboraron expedientes técnicos de mantenimiento, sin embargo, no fue una prioridad en la breve gestión del ex IGSS. Finalmente, los resultados de funcionamiento de la Dirección de Servicios de Atención Móvil de Urgencia y Emergencias: entre 2013 y 2016 el servicio de llamadas de emergencia 106 aumentó un 11%; aumento de ambulancia y capacidad resolutiva, menciona el reporte avances en atención de emergencias de la estructura ya establecida previa a su creación. En el marco de los resultados de las principales direcciones del ex IGSS, se revela que alrededor de la descripción de los principales logros se afronta una serie de dificultades propias del sistema de salud peruano: fragmentación, segmentación, falta de recursos estratégicos y debilidades institucionales de las unidades ejecutoras. Información recopilada de expertos Según las entrevistas realizadas, los expertos coinciden en que el objetivo más importante del ex IGSS era la separación de funciones de prestación y rectoría. Antes de la existencia del IGSS, el MINSA asumía ambas funciones y ello no permitía lograr un funcionamiento eficiente de la institución rectora y de la prestación de los servicios de salud de Lima Metropolitana. En ese contexto, el IGSS, en su corto período de existencia, logró la separación de funciones. Con respecto a los nudos críticos de la institución, los especialistas mencionan que el proceso de construcción fue muy apresurado y, por ello, al inicio de su gestión la institución no estaba funcionando óptimamente. El proceso de constitución del ex IGSS no tuvo en consideración los procesos de programación de presupuesto público, por lo cual, generó incertidumbre en las unidades ejecutoras y no pudo empezar adecuadamente su despliegue como institución. 28 Otro aspecto fue que los recursos humanos que dirigían el IGSS no estaban capacitados en materia de prestación de servicios de salud, en general, no eran expertos en materia de gestión de prestación. Si bien, eran especialistas y/o profesionales de la salud pública, no tenían conocimiento sobre cómo gestionar la prestación en un marco de debilidad sistémica del sector salud. Asimismo, los especialistas hacen referencia a factores externos al diseño organizacional del ex IGSS que limitaron su funcionamiento. Primero, el propio sistema sanitario que afronta brechas de infraestructura, financiamiento y recursos humanos. Y segundo, el componente político de algunas unidades ejecutoras que fueron actores de resistencia para la continuación del funcionamiento de la institución, quienes, aliados a actores políticos del congreso, desactivaron el IGSS en diciembre de 2016. Este punto se evidencia en la exposición de motivos del proyecto de ley N° 86/2016-CR que desactiva el IGSS, el cual menciona que la creación del IGSS vulnera las facultades delegadas de la Ley 30073 y que la institución generó mayor burocracia, duplicidad de funciones y, malestar y descontento en el personal de salud; no hay un sustento técnico para cerrar el IGSS y se denota que fue una acción política para cerrar la institución, que, de acuerdo a las entrevistas, atentaba contra los intereses de varios actores en salud. Con respecto a los resultados destacables de la institución, mencionan los entrevistados que el IGSS fue una institución con capacidad de control en las unidades ejecutoras, articuladora y gestora de las demandas de las mismas. Asimismo, brindó asistencia técnica, promovió la articulación entre las direcciones de salud e implementó los 4 corredores de Lima. No obstante, los entrevistados coinciden en que la existencia del IGSS fue muy corta para determinar si fue la mejor estructura organizacional para liderar la prestación sanitaria. De esta manera, se puede desarrollar las siguientes conclusiones sobre el funcionamiento del IGSS: • La duración corta del IGSS no permite concluir si fue el diseño organizacional adecuado, no obstante, muestra algunos destacados resultados identificados en el reporte y en las entrevistas realizadas en el marco de la presente tesis. • Su estructura organizacional le permitió ejercer control en las unidades ejecutoras de salud de Lima Metropolitana e incidir para resolver problemas sanitarios que se revelaban coyunturalmente. • Pese a su duración, el reporte de la institución revela resultados de gestión: implementación de políticas públicas de prevención sanitaria, supervisiones de desempeño de gestión, implementación de sistemas de articulación de salud, 29 fortalecimiento de capacidades del personal de las unidades ejecutoras y optimizaciones en las adquisiciones de recursos estratégicos. Y también se evidencia algunas debilidades: menor énfasis a la asistencia técnica de los gobiernos regionales, reducido avance en el sistema de almacenamiento, menor prioridad a los problemas de infraestructura y limitadas capacidades para ver el tema de compras en salud. • Los entrevistados coinciden que fue una óptima iniciativa para la separación de funciones y mayor eficiencia de los servicios de salud, no obstante, poseía escasa gobernanza sanitaria, bajo apoyo político y afrontaba las debilidades propias del sistema sanitario en Perú; lo que no le permitió continuar ejerciéndose como centro de operaciones de los servicios de salud. 1.2. Prestación de servicios desde la DGOS Con la desactivación del IGSS, el MINSA asumió la responsabilidad de sus competencias y funciones. Esto se llevó a cabo mediante la publicación de un nuevo Reglamento de Organización y Funciones, que estableció la creación de la Dirección General de Operaciones en Salud. Esta entidad se encargaría de asumir las funciones previamente desempeñadas por el IGSS y desempeñaría como un órgano de línea, con dependencia del despacho Viceministerial de Prestaciones y Aseguramiento en Salud En cuanto a su estructura organizativa, la DGOS se compone de dos unidades orgánicas principales: la Dirección de Monitoreo y Evaluación de la Gestión en Salud, y la Dirección de Equipamiento y Mantenimiento. Además, la DGOS supervisa tres entidades desconcentradas: las Direcciones de Redes Integradas de Salud, los Hospitales de Lima Metropolitana y los Institutos Especializados de Lima Metropolitana Al ser establecida como un órgano de línea, la DGOS desempeña funciones de tipo técnico- normativo. Entre sus responsabilidades, la DGOS propone normativas para supervisar y gestionar las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS) y las unidades de gestión de IPRESS públicas a nivel nacional, además de supervisar la infraestructura, el equipamiento y el mantenimiento de los establecimientos de salud. También brinda apoyo técnico para garantizar el funcionamiento efectivo de la gestión administrativa, establece instrumentos de medición de objetivos estratégicos, indicadores, metas y compromisos de mejora, y coordina la prestación de servicios de salud a nivel nacional. La DGOS se encarga de supervisar y evaluar el desempeño, la administración de recursos y los procesos técnicos desarrollados por los Institutos Nacionales Especializados. 30 Por su parte, la Dirección de Monitoreo y Evaluación de la Gestión en Salud tiene la responsabilidad de desarrollar y aplicar la normativa para supervisar y evaluar la gestión en el ámbito administrativo de las IPRESS y UGIPRESS. Además, lleva a cabo el seguimiento, monitoreo y proporciona asistencia técnica para asegurar la ejecución de los servicios proporcionados bajo acuerdos de gestión. Mientras que, la Dirección de Equipamiento y Mantenimiento tiene la responsabilidad de desarrollar normativas, llevar a cabo el monitoreo, establecer protocolos, procedimientos técnicos y brindar asistencia técnica en asuntos relacionados con infraestructura, equipamiento y mantenimiento de los establecimientos de salud, en estrecha colaboración con los gobiernos regionales. 1.2.1. Principales resultados En junio de 2018, la Contraloría General llevó a cabo una operación de control a nivel nacional con el propósito de evaluar si la prestación de servicios de salud, el estado de la infraestructura y equipamiento, y el suministro de medicamentos e insumos médicos en los establecimientos de salud públicos de niveles II y III, bajo la supervisión del MINSA, ESSALUD, GORES, FF. AA y PNP, cumplen con las disposiciones y normativas aplicables en la materia Como resultado del operativo se identificó un alto nivel de: Falta de adherencia a las Normas Técnicas de Salud en los servicios de consulta externa, emergencia, farmacia, diagnóstico por imágenes y laboratorio proporcionados por los hospitales e institutos especializados de salud públicos a nivel nacional representa un riesgo potencial para la calidad de la atención a los pacientes. (Contraloría General de la República, 2018). Asimismo, el operativo destaca: El no cumplimiento de los horarios de atención y las limitaciones en el acceso para los pacientes, la presencia de una gran cantidad de equipos sin el mantenimiento adecuado, niveles significativos de sobreabastecimiento de algunos medicamentos junto con un déficit de otros, y la exposición elevada al deterioro de medicamentos debido al incumplimiento de las buenas prácticas de almacenamiento, son acompañados por una insuficiencia de recursos humanos en los servicios inspeccionados. (Contraloría General de la República, 2018). Mediante el Informe de Transferencia de Gestión del MINSA del periodo enero de 2018 a noviembre de 2019 (Ministerio de Salud, 2019), se señala que las IPRESS actúan de manera 31 «aislada, sin compartir sus fortalezas, con lo cual se acrecientan las brechas en recursos humanos, equipamiento e infraestructura, causando que la cartera de servicios de salud esté incompleta y no garantice una atención oportuna, eficiente, de calidad y continua». En enero de 2021, se realizó el Diagnóstico de Brechas de Infraestructura y Equipamiento del Sector Salud (Minsa, 2021), donde se concluye que «el 97% del total de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención presenta capacidad instalada inadecuada a nivel nacional», siendo que estos establecimientos «no han tenido ninguna intervención integral con infraestructura y equipamiento en los últimos 5 años». Asimismo, durante la pandemia por covid- 19 se «acrecentaron las brechas en las prestaciones clínicas y quirúrgicas en las IPRESS del I, II y II nivel de atención», mientras que las consultas externas se contrajeron a más del 50%, dejando de atender en el campo clínico a los pacientes con patologías crónico-degenerativas. La Defensoría del Pueblo, mediante su Vigésimo Sexto Informe Anual 2022 (Defensoría del Pueblo, 2023), señala, con respecto a los servicios de salud que «del total de establecimientos de salud del primer nivel de atención, el 77.78% presenta capacidad instalada inadecuada, expresada en la precariedad de la infraestructura, equipamiento obsoleto, inoperativo o insuficiente». Sobre los hospitales a cargo del MINSA señaló que «el 51% presenta brechas de infraestructura, lo que no permite que las prestaciones de servicios de salud se realicen en óptimas condiciones». Sobre los hospitales a cargo del MINSA señaló que «el 51% presenta brechas de infraestructura, lo que no permite que las prestaciones de servicios de salud se realicen en óptimas condiciones» (Defensoría del Pueblo, 2023). En junio del 2023, se aprobó el DS N°014-2023-SA, Decreto Supremo que declara en emergencia a los servicios y establecimientos de salud del MINSA y de los GORES. La declaratoria de emergencia se da en el contexto de lluvias intensas en el territorio nacional, señalando que se cuenta con una infraestructura de salud que presenta deficiente capacidad de respuesta frente a las lluvias y resalta el deterioro existente en la infraestructura sanitaria, lo cual ocasionaría la interrupción de las prestaciones de servicios de salud. Información recopilada de expertos A partir de las entrevistas realizadas, destacan las siguientes conclusiones: La estructura orgánica y funcional de la DGOS no es la adecuada, puesto que, al ser una dirección de carácter netamente normativo, carece de capacidad resolutiva para cumplir el rol. Asimismo, al ser un órgano de línea tiene limitaciones en su actuación, por lo que realiza un monitoreo superficial. 32 Sobre la organización del aparato prestacional, no existe una buena articulación, especialmente con las DIRIS, teniendo como resultado un sistema sanitario que funciona en islas y bajo estructuras clientelares. Siendo la DGOS el órgano responsable de la gestión y monitoreo de la gestión administrativa, infraestructura, equipamiento y mantenimiento en los establecimientos de salud a nivel nacional, de acuerdo con la información presentada, no estaría ejerciendo adecuadamente su rol. 1.3. Análisis comparativo de funcionamiento de la prestación De acuerdo a la información analizada y a las entrevistas desarrolladas, se realiza un análisis comparativo de ambas instituciones (IGSS – DGOS): Tabla 1.Comparación de funcionamiento de IGSS y DGOS Característica IGSS DGOS 33 Tipo de entidad Organismo público Ejecutor Órgano de línea Presupuesto Autonomía financiera y económica Dependiente del pliego presupuestal del MINSA Funciones principales Administrar, ejecutar y coordinar la provisión de servicios de salud en Lima Metropolitana. Ofrecer apoyo técnico a las administraciones regionales en lo concerniente a la prestación de servicios. Dirigir y articular los servicios móviles de urgencias y emergencias a nivel nacional. Gestionar mejoras de las capacidades de las unidades ejecutoras de Lima Metropolitana. Proponer regulaciones para supervisar y evaluar la gestión administrativa de las IPRESS y UGIPRESS públicas a nivel nacional, abarcando aspectos como infraestructura, equipamiento y mantenimiento. Proponer métodos de medición y estrategias para el mejoramiento continuo. Realizar actividades de seguimiento y evaluación en relación con la infraestructura, equipamiento y mantenimiento de los centros de salud en todo el país. Dirigir y supervisar el funcionamiento de los órganos desconcentrados (DIRIS, Hospitales e Institutos Nacionales Especializados en Lima Metropolitana) Articulación El IGSS articulaba con las unidades ejecutoras de Lima Metropolitana a su cargo, para la gestión, monitoreo y evaluación de las prestaciones en salud. De esta forma, en su gestión implementó sistemas articulados en salud (Por ejemplo: Red de Salud Materna, Red Metropolitana de Atención Neonatal, entre otros) y los 4 corredores de salud de Lima Metropolitana. La articulación con las DIRIS y los GORES no es la adecuada, las demandas son derivadas principalmente al MINSA. Nudos críticos La creación del IGGS presentó un proceso de transición con planificación inadecuada. Bajo apoyo político lo que no le permitió una gobernanza en salud. Falta de capacidades en prestación de servicios de salud de los Recursos Humanos del IGSS. Diseño organizacional que generaba resistencia de las unidades ejecutoras. Presenta una precaria estructura orgánica y funcional. Carece de capacidad resolutiva al ser una dirección de carácter normativo. Tiene un inadecuado funcionamiento como unidad de soporte técnico y de supervisión. Afronta duplicidad de funciones con las Unidades Ejecutoras, creándose cuellos de botella en la gestión. Elaboración propia 1.4. Análisis comparado internacional de la prestación de servicios 34 La prestación es parte de una de las funciones esenciales de los sistemas de salud y comprende la organización, calidad, gestión y administración de la misma. En ese marco, en el presente apartado analizaremos dos modelos prestacionales de sistemas sanitarios latinoamericanos que, si bien afrontan grandes desafíos en materia de salud, han liderado los mejores resultados sanitarios de la región: Chile y Colombia. Se escogieron ambos países porque contienen características estructurales similares a Perú: sistemas presidenciales y, sistemas de salud mixto y fragmentados. • Caso Chileno: El sistema sanitario chileno es de carácter mixto, a diferencia de Perú, presenta altos niveles de formalización. Por ello, en general, las personas se encuentran aseguradas en salud: FONASA e ISAPRES. La prestación es liderada en el caso de salud pública por las municipalidades y en el caso privado por los centros asistenciales privados (González et al., 2019). En el desarrollo de esta función de prestación, el Minsa de Chile no tiene ninguna injerencia en materia de operaciones de salud. Su función principal es la de rectoría, como lo estipula la OMS, con capacidad de brindar los lineamientos generales en salud. Actualmente, la reforma de salud de Chile se encuentra enfocado en instaurar el Modelo de Atención Primaria en Salud Universal para fortalecer las capacidades de las municipalidades y de las IPRESS bajo su jurisdicción para brindar una salud de calidad, oportuna y efectiva. • Caso Colombia: El sistema sanitario colombiano es mixto y de alta cobertura en salud con 98,98% (Ministerio de Salud y Protección Social, 2023). En materia de prestación, las Instituciones prestadoras de salud (IPS) públicas y privadas son encargadas de brindar los servicios de salud bajo la dirección de las EPS (Entidades Promotoras de Salud). El Minsa y Protección Social de Colombia no ejerce la función de prestación. Si bien, este país también tiene en agenda la reforma de salud, la prestación y rectoría son funciones diferenciadas y ello no está en discusión en la actual agenda de transformación de salud colombiano. Ambos países tienen diferenciado el ejercicio de la prestación de los servicios y la rectoría en salud lo cual ha sido uno de los elementos que ha permitido que sean los sistemas sanitarios más resaltantes en América Latina. En el caso peruano, la prestación, como se analizó anteriormente, ha sido liderada por los gobiernos regionales, no obstante, en el caso de Lima Metropolitana, su capacidad de gestión de prestación ha sido limitada porque el Minsa continúa concentrando ambas funciones y no se ha delegado, a la fecha, la función de centro de operaciones en salud a la municipalidad. 2. Análisis 35 2.1. Identificación de problema A partir del diagnóstico situacional, se identifica el problema: «Inadecuada gestión de la prestación de servicios públicos de salud en Lima Metropolitana». 2.2. Análisis de causas del problema En base a la revisión documentaria y las entrevistas realizadas, se elaboró el diagrama de Ishikawa para analizar las causas del problema (Ver gráfico 2). Gráfico 2. Diagrama de Ishikawa Elaboración propia A. Factor 1: Sistema Sanitario Débil La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los sistemas de salud «como la totalidad de instituciones, individuos y actividades que tienen como objetivo primordial promover, recuperar o conservar la salud» (OMS, 2000). Para el ejercicio de sus funciones, los sistemas de salud desarrollan las siguientes funciones esenciales: Rectoría, Recursos Humanos, Financiamiento, Provisión de Servicios, Sistemas de Información; Medicamentos Esenciales, Tecnologías y vacunas (OMS, 2010). La convergencia de los sistemas sanitarios es esencial para asegurar el acceso a los servicios de salud y constituye un componente fundamental que influye en la efectividad de la implementación de políticas de salud. En el caso del Perú, al igual que varios países de América Latina y el Caribe 36 (Marinho et al., 2023), el sistema sanitario es débil porque no responde a las necesidades sanitarias. Se caracteriza por ser un sistema fragmentado y segmentado. Es fragmentado porque existen múltiples entidades (entre públicas y privadas) que brindan servicios de salud (Ver gráfico 3) y trabajan de manera autónoma y sin coordinación entre sistemas, incidiendo en el bajo desempeño del sistema sanitario: «dificultades en el acceso a los servicios, prestación de servicios de baja calidad técnica, uso […] ineficiente de los recursos disponibles» (OPS, 2010). Gráfico 3. Sistema Sanitario Peruano Elaborado por Videnza Consultores, 2020. Asimismo, el sistema es segmentado implica la existencia de varios subsistemas de salud que generan desigualdades y segmenta a los ciudadanos de acuerdo a sus condiciones socioeconómicos y laborales (Videnza Consultores, 2020). Esto se evidencia en la clasificación de las personas en las siguientes categorías: 1) personas en condición de pobreza y/o en trabajos informales: SIS, FISSAL., 2) personas en condición de trabajos formales; EsSalud, EPS, Saludpol y IAFAS FFAA., y 3) personas con mayores ingresos que tienen capacidad de pago: seguros privados (Marinho et al., 2023). Otro aspecto que caracteriza al sistema sanitario del Perú es la limitada cobertura de servicios y baja disponibilidad de recursos humanos e infraestructura. De acuerdo al análisis del banco mundial, los recursos humanos disponibles son insuficientes, 14 médicos por cada 10,000 habitantes; el modelo de salud es centrado en enfermedades y el 96% de establecimientos en salud no está con las condiciones adecuadas para la atención (Banco Mundial, 2021). 37 En el marco del sistema sanitario peruano débil, la gestión de la prestación de la salud en Lima Metropolitana se encuentra limitado por esta causa estructural, lo cual debe ser contemplada como un componente exógeno en la propuesta de la presente tesis. B. Factor 2: Inconcluso proceso de descentralización de Lima Metropolitana En el año 2002, el Estado Peruano dio inicio al proceso de descentralización en el Perú, en el sector salud este proceso se desarrolló a partir del año 2004, en el cual «el Minsa delega a los gobiernos regionales la gestión de los establecimientos de salud» (Malca, 2021, p. 87). En el caso de Lima Metropolitana no se desarrolló el proceso de transferencia a la Municipalidad y en ese marco la gestión de la prestación de los servicios de salud fue asumida por el IGSS (desde fines de 2013 hasta diciembre de 2016), actualmente el Minsa asume esta función. Este inconcluso proceso ha generado una concentración de funciones (rectoría y prestación) en el Minsa, debilitándose su función rectora. Como se revisó en las experiencias internacionales de los países de la región, los mejores sistemas de salud tienen la función de la rectoría y la prestación claramente diferenciadas, generando una mayor eficiencia en el liderazgo y dirección de las prestaciones. C. Factor 3: Inadecuado diseño organizacional de la Dirección General de Operaciones en Salud Como se mencionó en el marco conceptual, el diseño organizacional es un proceso sistémico por el cual una entidad optimiza sus resultados, mediante la aplicación de estrategias que respondan a sus objetivos establecidos. Para el caso de la DGOS, el diseño organizacional propuesto, a diferencia del diseño que tuvo su antecesor (IGSS), no sería el más apto para responder a los objetivos de la prestación de servicios de salud en Lima Metropolitana. Entre las causas que generan este inadecuado diseño se encuentran: La reducida autonomía para la gestión de la prestación de servicios de salud, puesto que al ser un órgano de línea tiene limitadas capacidades de actuación, al mismo tiempo que, el ROF del MINSA le confiere funciones netamente normativas, si bien gestiona el monitoreo de la gestión administrativa como de la infraestructura y el equipamiento, no tiene una capacidad resolutiva sobre estas materias. De acuerdo con las entrevistas realizadas a expertos, esta reducida autonomía deriva en una actuación superficial. Asimismo, se tiene una limitada función de control en las unidades ejecutoras de la prestación de servicios de salud, a diferencia de su antecesor, el cual, de acuerdo con las entrevistas a expertos, implicaba un mayor control sobre los principales hospitales del país que se 38 encontraban en Lima Metropolitana, a su vez que tenía la capacidad de transparentar los problemas de gestión de los hospitales (conocidos como cajas negras): problemas en adquisiciones, entre otros aspectos. Entonces, existía un control de la información de las operaciones en salud, no obstante, en la actualidad la DGOS carece de este control hospitalario, pues sus limitadas funciones dificultan el objetivo de garantizar una prestación de servicios de salud de calidad. D. Factor 4: Limitadas capacidades en la prestación de servicios de salud De acuerdo con el Modelo de Cuidado Integral de salud por curso de vida para la persona, familia y comunidad, para el adecuado funcionamiento y prestación en los establecimientos de salud, se debe considerar aspectos como «la experiencia del paciente, efectividad, eficiencia, seguridad, equidad, oportunidad y sostenibilidad de los servicios» (Minsa, 2020), por lo que se requiere una adecuada gestión del equipamiento de los establecimientos y de la infraestructura. Siendo la infraestructura un pilar importante para promover mejores estándares de atención, en el Perú existen falencias relacionadas al equipamiento, mantenimiento e infraestructura de los servicios públicos de salud. Fuera de las fallas en el diseño organizacional, en el aspecto operativo de la DGOS existe una inadecuada gestión del monitoreo de la infraestructura, equipamiento y mantenimiento de los establecimientos de salud, la cual se ve reflejada en la capacidad instalada inadecuada de los establecimientos de salud a nivel nacional, que se expresa en «la precariedad de la infraestructura, equipamiento obsoleto, inoperativo o insuficiente» (Minsa, 2021). Al 2020, el porcentaje de establecimientos de salud del primer nivel con una inadecuada capacidad instalada fue de 97%, para el caso de los hospitales del II y III nivel de atención fue de 96%, mientras que para los Institutos Especializados fue del 77%, con lo que se evidencia la problemática en la capacidad de prestación. Por otro lado, existe una débil articulación con los prestadores de salud en Lima Metropolitana. Al 2020, de acuerdo con el MINSA, no se concretizaron «progresos significativos para la formación ni la coordinación de redes operativas entre proveedores de distintas dependencias institucionales públicas» (Minsa, 2020). De acuerdo con las entrevistas realizadas, se tendría una articulación más teórica que práctica, a la vez que el funcionamiento de la prestación se daría por islas e incluso con estructuras clientelares. 2.3. Análisis interno y externo de los servicios de salud 39 En esta sección se identifican los factores externos (factores más allá del manejo institucional que condicionan su desempeño) en sus aspectos relacionados a las oportunidades y amenazas. Asimismo, se identifican los factores internos (factores que presenta en la actualidad en su funcionamiento) como las fortalezas y debilidades. Estos factores son analizados a partir de las entrevistas realizadas a los expertos, así como de la literatura disponible sobre la gestión de los servicios en salud. Tabla 2. Análisis interno y externo de los servicios de salud 40 Tipo de análisis Categoría Variable Tendencia Análisis interno Fortalezas Interés de las autoridades sanitarias en mejorar la prestación de servicios de salud Favorable para la implementación de la propuesta, en tanto existe impulso interno para fortalecer la oferta de servicios de salud públicos Incremento en el presupuesto del sector salud Favorable para la implementación de la propuesta, en tanto se debate el incremento del presupuesto en el sector salud en el Legislativo. Proceso de implementación de la gestión por procesos en salud Favorable para la implementación de la propuesta, en el marco de brindar servicios acordes a la modernización del Estado que brinden valor público. Debilidades Incremento de huelgas en el sector salud Desfavorable para la implementación de la propuesta, en tanto crea un entorno sin gobernanza del sector y crisis de recursos humanos para la atención. Limitada capacidades de control de la prestación en salud Desfavorable para la implementación de la propuesta, en tanto la estructura organizacional limita la función de control por parte de la Dirección de Operaciones en salud. Análisis externo Oportunidades Ampliación en la atención de la salud primaria Favorable para la implementación de la propuesta en tanto el despliegue de la atención de servicios en salud Uso de tecnología e innovación en salud a nivel territorial Favorable para la implementación de la propuesta, en tanto existe necesidad de nuevas tecnologías en el sector Amenazas Fragmentación y Colapso del sistema de salud Amenaza para la implementación de la propuesta, en tanto colapse el sistema de salud por agentes externos o nuevas pandemias. Asimismo, la fragmentación propia del sector dificulta la gestión de los tomadores de decisiones públicas. Menos institucionalidad Amenaza para la estabilidad de la propuesta, en tanto hay una debilidad institucional en el país que amenaza la gestión de las estructuras gubernamentales. Corrupción en el sector salud Amenaza para la implementación de la propuesta, en tanto haya resistencia por parte de los bloques corruptos del sector. Elaboración propia 41 Capítulo IV. Propuesta de rediseño En base al diagnóstico situacional, se propone la creación de un Organismo Público Ejecutor (OPE) que se encargue de ser el centro de operaciones en salud de Lima Metropolitana y brinde soporte técnico a los gobiernos regionales en materia de atención de salud. La propuesta se denomina «Centro Nacional de Gestión de las Operaciones en Salud» – CENGOS. 1. Aspectos generales de la propuesta 1.1. De la necesidad La presente propuesta se desarrolla en el contexto de la necesidad de mejorar la gestión de la prestación de salud en Lima Metropolitana con criterios mínimos de calidad, oportunidad y eficiencia, desarrollando un Organismo Público Ejecutor (OPE) adscrito al Minsa encargado de la operación y gestión de los servicios en la región de Lima Metropolitana. Las reformas de salud de Latinoamérica han promovido la separación de funciones de rectoría y prestación con el objetivo de «mejorar la cobertura de salud y contribuir a la eficiencia y calidad de los servicios» (González-Robledo et al., 2011). Todos estos lineamientos se enfocaban en la importancia de establecer responsabilidades diferenciadas de las funciones esenciales de los sistemas de salud: rectoría, prestación de servicios (provisión) y financiamiento; para lograr una mayor eficiencia y calidad de los servicios. La rectoría es una de las funciones más importantes de un sistema sanitario y esta recae en los Ministerios de Salud o que haga a sus veces de los países. Por otro lado, el ejercicio de la prestación depende del tipo de sistema sanitario y organización de cada país. En el Perú, la rectoría es ejercida por el Minsa que tiene la misión de conducir y brindar los lineamientos del sistema sanitario peruano. La prestación depende del subsistema público y/o privado, dependiendo de la condición socioeconómico de la persona. Uno de los subsistemas más importantes de la atención a la salud es el subsistema público, específicamente los que están bajo el financiamiento de FISSAL y SIS, aproximadamente el 70% de la población peruana está bajo el aseguramiento de este subsistema público (Minsa, 2022). En general, la prestación por este subsistema es ejercida por las direcciones de salud de los gobiernos regionales, pero el caso de la capital más importante del país es totalmente diferente. En el marco de la descentralización de los servicios en salud, en el caso de Lima, este proceso de descentralización quedó paralizado y la dirección actual de los servicios de salud es ejercida por 42 el Minsa mediante la Dirección General de Operaciones en Salud (DGOS). A pesar de los esfuerzos para separar ambas funciones con la creación del IGSS, en el contexto de las reformas de salud en el 2013, esto no se pudo viabilizar por factores coyunturales y propios del desarrollo del IGSS. De esta manera, actualmente la rectoría del Minsa se superpone con la función de prestación en la región de Lima Metropolitana, lo cual ha generado una serie de deficiencias para la gestión propia de los servicios y también debilita la función principal del ministerio que es dirigir la salud del país. A partir del diagnóstico realizado, la estructura orgánica de la DGOS no es la más adecuada para la dirección de la prestación, puesto que cuenta con limitaciones propias de diseño organizacional al tener una reducida autonomía para la gestión de la prestación, de tal manera que sus funciones son netamente normativas. Asimismo, cuenta con poca capacidad resolutiva y limitada capacidad de articulación entre las instituciones prestadoras de salud de Lima Metropolitana bajo su dirección. También, existe una limitada función de control de las IPRESS públicas, lo cual hace que su papel sea residual y no contribuye adecuadamente a garantizar servicios de calidad. Asimismo, se identifican limitadas capacidades de gestión, por último, otros aspectos exógenos identificados, es que la gestión de la prestación se desarrolla en un entorno de un sistema de salud fragmentado. Según las entrevistas llevadas a cabo con expertos de la salud pública, ex ministros de salud y funcionarios que trabajaron en las instancias del IGSS y la DGOS, señalan que es necesario reestructurar el diseño organizacional de la DGOS y diseñarla como una institución donde resalte como principal característica la autonomía. De esta forma, esta propuesta organizacional es una necesidad en la salud pública peruana, que contribuirá a una mayor eficiencia para la gestión en salud y afianzar de la rectoría del Minsa. 1.2. Alcance La propuesta tiene un alcance nacional y se enfoca principalmente en Lima Metropolitana. Su responsabilidad principal es gestionar y supervisar la operación de los servicios públicos de salud que funcionan en el área de Lima Metropolitana, incluyendo los Institutos y Hospitales Nacionales. Además, se encargará de coordinar la prestación de servicios de salud prehospitalarios y ofrecer asistencia técnica a nivel nacional en la gestión de servicios de salud a los Gobiernos Regionales. 43 1.3. De la personería jurídica Considerando el diagnóstico realizado en el capítulo tres y enfatizando los hallazgos identificados a partir de las entrevistas a expertos, la propuesta se enmarca en la creación de un organismo con personería jurídica de derecho público, adscrita al Minsa. La naturaleza instrumental de esta propuesta no implica la ausencia de autonomía en su funcionamiento, de acuerdo con Rodríguez, aunque los organismos públicos del Poder Ejecutivo no gozan de una completa independencia o autonomía, tampoco están sujetos a una jerarquía tan definida como la que existe entre un ministerio y uno de sus órganos desconcentrados (2006). 1.4. Características generales De acuerdo con lo revisado en el diagnóstico situacional, se han identificado características esenciales que se deben considerar en el marco de la propuesta: • Autonomía. De acuerdo con los resultados del diagnóstico, los especialistas entrevistados señalaron que la nueva propuesta para la gestión de la prestación de salud en Lima Metropolitana debe caracterizarse por ser autónoma. La autonomía, a nivel organizacional, tiene varias vertientes para su aproximación. Para la propuesta, este organismo público debe caracterizarse por autonomía orgánica (personalidad jurídica propia), autonomía funcional, autonomía de gestión de personal y autonomía financiera (Rodríguez, 2006). Esta característica sigue lo establecido en el artículo 30 de la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, en el marco de los componentes esenciales de los Organismos Públicos Ejecutores. • Alta dirección especializada en la gestión de la prestación. Los especialistas y actores estratégicos entrevistados coinciden en la importancia de contar con directivos altamente calificados en materia de gestión de la prestación en salud pública. • Integración del Modelo de Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida, para la persona, familia y comunidad (MCI). Es de obligatoria aplicación la implementación del modelo en mención en las instituciones del sector de salud pública. Este modelo tiene como principal finalidad mejorar las condiciones de salud con equidad (Minsa, 2020). Es pertinente que la institución propuesta considere este modelo ya que promoverá y asistirá a las unidades ejecutoras bajo su tutela para la implementación del MCI. 44 1.5. Principales productos Para la elaboración de los principales productos que proveería la organización, se revisó información sobre la estructura organizacional del ex IGSS, el análisis comparativo entre el ex IGSS y la DGOS, y las entrevistas realizadas. Dentro de los principales productos que se generarían, en el marco de la propuesta de un organismo público ejecutor encargado de la prestación de los servicios de salud, se puede destacar lo siguiente: • Asistencia Técnica. Brindar asesoramiento técnico sobre planificación, gestión, operación y prestación de los servicios en salud a las IPRESS de Lima Metropolitana, incluyendo los Institutos y Hospitales nacionales. Asimismo, brinda asistencia técnica a los gobiernos regionales. • Monitoreo, supervisión y evaluación de la prestación de salud de las unidades ejecutoras bajo su tutela en Lima Metropolitana. Supervisión del logro de metas dentro de las políticas, directrices y planes que orientan el funcionamiento de los servicios de salud. • Articulación y coordinación de la prestación de los servicios de salud en Lima Metropolitana, fortaleciendo las redes integradas de salud. Considerando los lineamientos establecidos en la Ley 30885. 2. Estructura y Organización 2.1. Organigrama 45 Gráfico 4. Organigrama Propuesto Elaboración propia 46 2.2. Organización Institucional Propuesta Tabla 3. Organización Institucional del CENGOS NIVEL ORGANIZACIONAL UNIDAD DE ORGANIZACIÓN 01. Alta Dirección 01.1 Jefatura 01.2 Gerencia General 02. Órgano de Control Institucional 02.1 Órgano de Control Institucional 03. Órgano de Defensa Jurídica 03.1 Procuraduría Pública 04. Órganos de Administración Interna 04.1 Órganos de Asesoramiento 04.1.1 Oficina de Asesoría Jurídica 04.1.2 Oficina de Planeamiento, Presupuesto y Modernización 04.1.2.1 Unidad de Planeamiento 04.1.2.2 Unidad de Presupuesto 04.1.2.3 Unidad de Modernización 04.1.3 Oficina de Cooperación y Asistencia Técnica 04.1.4 Oficina de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas 04.2 Órganos de Apoyo 04.2.1 Oficina de Administración y Finanzas 04.2.1.1 Unidad de Contabilidad 04.2.1.2 Unidad de Tesorería 04.2.1.3 Unidad de Abastecimiento 04.2.1.4 Unidad de Recursos Humanos 04.2.2 Oficina de Tecnologías de la Información 05. Órganos de Línea 05.1 Dirección de Cuidado Integral de la Salud y Redes Integradas 05.2 Dirección de Servicios de Salud Hospitalarios 06. Órganos Desconcentrados 06.1 Hospitales 06.2 Institutos 06.3 Direcciones de Redes de Salud Elaboración propia 47 3. Competencias y funciones En base a la organización propuesta en la sección anterior, se desarrolla las principales competencias y funciones de cada nivel y unidad de organización, considerando las principales normativas del Estado Peruano para la creación de un Organismo Público Ejecutor. 01. Alta Dirección. La Alta dirección es clave en el marco del funcionamiento del CENGOS. Tiene como principal función la dirección, regulación y supervisión de las actividades de la OPE; así como también la dirección política y autoridad administrativa. Las unidades que conforman la alta dirección son: Jefatura y Secretaría General. 01.1. Jefatura La Jefatura se encarga de la dirección del CENGOS, tornándose la más alta autoridad de la institución. Su principal encargo es la conducción de la gestión, operación y articulación de la prestación de salud en Lima Metropolitana. Dentro de sus principales funciones se encuentra la organización del CENGOS, dirección, establecimiento de los objetivos y metas de la institución, realizar el control previo, simultaneo y posterior institucional. Asimismo, brinda asistencia técnica a los gobiernos regionales en materia de su competencia. 01.2. Gerencia General Unidad organizativa que forma parte de la alta dirección y es dependiente de la Jefatura. De acuerdo con la normativa, la Gerencia General de la OPE es la más alta autoridad administrativa. Su función principal es la conducción de las actividades de los órganos administrativos del CENGOS, liderar el proceso de archivo y trámite documentario, y es el nexo entre la jefatura y los sistemas administrativos. 02. Órgano de Control Institucional 02.1 Órgano de Control Institucional Órgano que está bajo supervisión de la Contraloría General de la República, encargado del control gubernamental del CENGOS, velando por la transparencia y correcto funcionamiento de los recursos públicos de la entidad, está conformado por el Órgano de Control Institucional. Sus funciones se establecen de acuerdo con la «Directiva N.º 020-2020-CG-NORM, Directiva de los Órganos de Control Institucional». 03. Órganos de Defensa Jurídica 03.1 Procuraduría Pública 48 Encargado de la defensa jurídica del CENGOS, ubicado en el nivel jerárquico más alto de la entidad, y regido por el Decreto Legislativo N° 1326 que reestructura el Sistema Administrativo de Defensa Jurídica del Estado y crea la Procuraduría General del Estado. Su función principal consiste en velar por la defensa de los intereses y derechos del CENGOS, llevando a cabo diversas funciones en el contexto de esta responsabilidad. 04. Órganos de Administración Interna 04.1 Órganos de Asesoramiento Estos órganos se encargarán de asesorar al CENGOS sobre asuntos principalmente referidos a la «gestión presupuestaria, proceso de planeamiento estratégico, modernización de la gestión, programación multianual de inversiones y asesoría jurídica» (Lineamientos N° 01-2020-SGP, 2022). 04.1.1 Oficina de Asesoría Jurídica Esta oficina tendrá la responsabilidad de proporcionar asesoramiento y expresar puntos de vista de naturaleza